Cập nhật: 20:58 - 24/08/2021 | Lần xem: 90170 Thuốc corticoid (dexamethasone hay methylprednisolone) được cấp/gợi ý cho bệnh nhân COVID-19 tự điều trị tại nhà. Việc dùng các loại thuốc này ngay khi bệnh nhân biết mình nhiễm COVID-19 dường như không có lợi, mà có thể gây hại, thậm chí có thể làm bệnh nặng hơn.
Điều này có thể xuất phát từ việc người bệnh hiểu chưa đúng thông tin khuyến cáo của cơ quan y tế về việc sử dụng thuốc. Hiện có rất nhiều toa/túi thuốc kê cho bệnh nhân COVID-19 sử dụng thuốc corticosteroid từ sớm. Thuốc corticosteroid được sử dụng trong nhiều bệnh lý với tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch. Thuốc đã được thử nghiệm trên những bệnh nhân nhập viện với COVID-19 trong thử nghiệm lâm sàng RECOVERY và cho kết quả có lợi cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Đối với những bệnh nhân phải thở máy, việc điều trị được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong. Corticoisteroid có lợi cho bệnh nhân COVID-19 nặng (cần phải thở máy, thở oxy) nhưng không phải có thể dùng ở bất cứ giai đoạn nào. Khi nào bệnh nhân COVID-19 trở nặng và cần dùng thuốc corticosteroid? Bệnh COVID-19 do virus SARS-CoV-2 gây ra, nhưng tác nhân làm cho bệnh nặng là do chính hệ miễn dịch của cơ thể. Điều này không xảy ra ở tất cả nhưng ở một số bệnh nhân, hệ miễn dịch đã hoạt động quá mức dẫn đến gây tổn thương các cơ quan trong cơ thể. Tuy nhiên, phản ứng miễn dịch quá mức này xảy ra sau một khoảng thời gian nhiễm virus, thường thì sau 7 ngày từ khi có triệu chứng. Vì phổi là cơ quan virus xâm nhập nên triệu chứng có thể bắt đầu từ đây như dấu hiệu giảm nhiều SpO2; lúc này có thể là thời điểm thích hợp để bắt đầu sử dụng thuốc cortisteroid nhằm "kiềm hãm" phản ứng miễn dịch. Dù vậy, cần lưu ý không phải ai cũng bị, chỉ có một số bệnh nhân gặp phải phản ứng miễn dịch nặng này như đã để cập phần trên. Sử dụng thuốc corticosteroid sớm và những nguy cơ Bình thường khi bị nhiễm virus bất kỳ, cơ thể sẽ sản sinh ra một chất kiềm hãm virus phát triển, có tên là inteferon. Với bệnh nhân COVID-19, người ta thấy rằng việc gia tăng sớm interferon loại 1 (type 1 interferon) dường như làm nhẹ tình trạng bệnh COVID-19, trong khi đó việc gia tăng trễ hoặc không tăng interferon này làm tăng độ nặng của bệnh và tăng nguy cơ tử vong. Ứng dụng trong việc này, hiện đã có nghiên cứu dùng inteferon loại 1 tái tổ hợp cho bệnh nhân mới vừa nhiễm SARS-CoV-2 và đã cho kết quả khả quan. Điều này cho thấy vai trò của việc gia tăng sớm interferon 1 có thể giảm nhẹ triệu chứng/biến chứng của bệnh COVID-19. Các thuốc corticosteroid cũng cho thấy tác dụng ức chế interferon loại 1. Dù chưa có bằng chứng rõ ràng việc dùng thuốc corticoisteroid có làm giảm interferon loại 1 này ở bệnh nhân COVID-19 hay không nhưng các dữ liệu có được đến thời điểm này dường như cho thấy mối liên quan. Corticoid có lợi cho bệnh nhân COVID-19 nhưng không phải có thể dùng ở bất cứ giai đoạn nào.
Thời điểm có thể xem xét dùng thuốc này thường sau 7 ngày tính từ lúc có triệu chứng COVID-19 (sốt, ho...) và trên những bệnh nhân có dấu hiệu chuyển biến nặng (giảm nhiều SpO2). | Ngoài ra, đã có nhiều bằng chứng chỉ ra việc dùng thuốc corticoteroid cho bệnh nhân COVID-19 nhẹ sẽ không có hiệu quả, thậm chí gây hại. Một nghiên cứu khác cho thấy việc dùng thuốc corticosteroid sau 7 ngày từ khi có triệu chứng COVID-19 cho hiệu quả giảm tử vong cao hơn so với việc nếu dùng thuốc sớm hơn (trước 7 ngày từ khi có triệu chứng). Đó là chưa kể thuốc còn làm chậm thời gian loại bỏ virus khỏi cơ thể. Vì vậy, nếu dùng sớm (giai đoạn virus tăng sinh) có thể không có lợi so với giai đoạn sau (phản ứng miễn dịch) khi lượng virus đã giảm đi nhiều. Ngoài ra, việc không tính đến những bệnh lý kèm theo của bệnh nhân cũng có thể dẫn đến biến chứng khi dùng corticosteroid như tăng đường huyết, tăng nhãn áp, loạn thần… Việc dùng dexamethasone và methylprednisolone ngay khi bệnh nhân biết mình nhiễm COVID-19 dường như không có lợi, mà có thể gây hại, thậm chí có thể làm bệnh nặng hơn. DS. Nguyễn Quốc Hòa Khoa Dược, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Nguồn: suckhoedoisong.vn Corticoid hay còn gọi là corticosteroid, glucocorticosteroid (GC) có nguồn gốc tự nhiên (hydrocortison và cortison) là hormon được tiết ra ở vỏ thượng thận hoặc hóa tổng hợp (prednisolon 5 mg, methylprednisolon 16 mg, dexamethason 4 mg/ml,…) có vai trò quan trọng trong chuyển hóa muối, đường, mỡ, chất đạm, duy trì các chức năng sống của cơ thể.
Glucocorticoid có tác dụng sinh lý và tác dụng điều trị. Về tác dụng sinh lý trên chuyển hóa glucid, protid, lipid, phospho, calci, chuyển hóa nước và điện giải, trên cơ quan, mô như: thần kinh trung ương làm thay đổi tính tình, gây thèm ăn, trên tim mạch giữ muối, nước; trên tiêu hóa làm tăng tiết acid dịch vị và pepsin, giảm tiết chất nhầy. Về tác dụng điều trị, GC có ba tác dụng chính là kháng viêm (nhưng chỉ tác động lên giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp prostaglandin - khác với NSAID), chống dị ứng bằng cách ngăn chặn phản ứng dị ứng và ức chế miễn dịch đẫn đến giảm khả năng đề kháng nên dễ gây nhiễm khuẩn, nhiễm virus và nấm.
Với những tác dụng như vậy GC được chỉ định điều trị trong nhiều bệnh lý như điều trị thay thế thiếu hụt hormon (suy thượng thận), các bệnh viêm ở mắt, các bệnh dị ứng như sốc phản vệ, hen suyễn, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng…; các bệnh liên quan đến hệ miễn dịch.
Glucocorticoid có thể dùng đường toàn thân (uống, tiêm/truyền tĩnh mạch, tiêm bắp) và tại chỗ: Bôi ngoài da (cream, gel), khí dung: xịt, hít.
Bên cạnh những lợi ích rõ ràng trong điều trị, GC còn có nhiều tác dụng phụ khá nghiêm trọng như chậm phát triển ở trẻ em, gây loãng xương, rối loạn điện giải, nhiễm kiềm, hạ kali huyết, tăng giữ natri gây phù, tăng huyết áp, suy vỏ thượng thận, hội chứng Cushing do thuốc, loét dạ dày tá tràng, các tai biến khi sử dụng tại chỗ (bôi trên da có thể gây teo da, mỏng da, rạn da, da ửng đỏ, mất sắc tố da từng phần, chậm liền sẹo). Glucocorticoid có thể xem là ví dụ điển hình về con dao hai lưỡi. Các tác dụng phụ của GC thường do dùng liều cao hoặc dùng kéo dài (> 2 tuần); do ngừng điều trị đột ngột mà không giảm liều. Các GC dùng tại chỗ vẫn có thể cho tác dụng toàn thân do thấm qua da, vào máu.
Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả và tác dụng phụ của GC bao gồm: hiệu lực của thuốc, đặc tính dược động, liều dùng, thời điểm dùng thuốc, thời gian dùng thuốc và chuyển hóa steroid trên từng cá thể. Khi sử dụng GC cũng cần phải chú ý đến nhịp sinh học
Hình 1: Nhịp sinh lý của sự tiết Cortisol  Trong điều kiện sinh lý bình thường nồng độ GC trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm. Vào lúc nửa đêm, lượng Cortisol trong máu giảm tới mức không đo được, mức này tăng dần từ 3-4h sáng và đạt cao nhất lúc 8h sáng. Mức hormon giữ cao cho đến giữa trưa và giảm dần khi về chiều. Nhờ nhịp sinh học này, tuyến thượng thận sẽ ngủ về đêm; nếu mức hormon vẫn tiếp tục cao vào thời gian này, ví dụ như ta đưa GC vào cuối buổi chiều thì tuyến thượng thận sẽ bị ức chế liên tục. Đó là cơ sở cho việc uống GC chỉ nên uống 1 lần vào buổi sáng hoặc lối điều trị cách ngày với những trường hợp phải dùng kéo dài nhiều tháng.
Về liều dùng của GC
- Liều sinh lý: prednisolon 5 mg
- Liều trên sinh lý trung bình: 0,5 mg/kg/ngày
- Liều trên sinh lý cao: 1-3 mg/kg/ngày
- Liều trên sinh lý rất cao: 15-30 mg/kg/ngày
Về cách dùng GC trong lâm sàng
Nguyên tắc sử dụng GC về liều dùng là liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất.
- Liều cao: 01 lần/ngày vào buổi sáng, hoặc 2/3 liều buổi sáng + 1/3 liều buổi chiều. Áp dụng cho bệnh nhân nặng, phải dùng thuốc kéo dài, dựa vào nhịp sinh lý ngày đêm của nồng độ corticoid trong huyết tương, đạt hiệu quả điều trị, tránh ức chế trục HPA.
- Liều nhỏ, đợt ngắn (dưới 02 tuần).
- Liều trung bình cách ngày: 01 lần/ngày vào buổi sáng. Áp dụng khi giảm liều.
Về hoạt lực của GC Bảng 8: So sánh dược lực và liều tương đương của các thuốc GC
tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai | | Hoạt lực chống viêm | Giữ muối nước | Thời gian tác dụng (h) | T1/2 (h) | Liều tương đương (mg) | | Hydrocortison | 1 | 1 | 8 - 12 | 1.5-2.0 | 25 | | Prednisolon | 4 | 0.8 | 12 - 36 | 2.5-3.5 | 5 | | Methylprednisolon | 5 | 0.5 | 12 - 36 | 3.3 | 4 | | Dexamethason | 25 | 0 | 36 – 72 | 3.4-4.0 | 0.75 | Hydrocortison là GC có nguồn gốc thiên nhiên có thời gian tác dụng ngắn, tác dụng chống viêm thấp và có liều dùng cao, trong khi các GC tổng hợp có tác dụng kháng viêm cao, tác dụng giữ nước thấp hơn.
Dexamethason có hiệu lực chống viêm cao, không giữ nước, rất hữu hiệu trong các liệu pháp đòi hỏi liều dùng cao GC.
Tác dụng phụ của GC và cách khắc phục
Trên sự phát triển của trẻ em
Sử dụng GC liều cao, kéo dài sẽ ức chế phát triển chiều cao của trẻ em do ức chế tác dụng phát triển xương và sụn. Để giảm hậu quả này nên hạn chế kê đơn GC cho trẻ em. Nếu quá cần thì dùng liều thấp trong thời gian ngắn nhất. Khi dùng kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày. Khuyến khích trẻ ăn nhiều chất dạm và calci.
Loãng xương
Là do GC làm mất cân bằng tạo xương – hủy xương, làm giảm hấp thu calci ở ruột non. Khắc phục bằng cách giảm liều đến mức thấp nhất, giảm thời gian sử dụng thuốc; bổ sung calci, vitamin D.
Suy vỏ thượng thận do thuốc
Yếu tố quan trọng nhất gây suy vỏ thượng thận là thời gian dùng thuốc, ngoài ra còn tùy loại GC, liều dùng, thời gian bán thải, đường hấp thu. Dùng liều thấp nhưng kéo dài nhiều tháng vẫn phải giảm liều trước khi ngưng điều trị. Nếu sử dụng thuốc trên 2- 3 tuần, giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc là điều bắt buộc. Ưu tiên lựa chọn các loại thuốc có thời gian bán hủy ngắn và trung bình như prednisolon. Hội chứng Cushing do thuốc Hình 2: Hội chứng Cushing do thuốc
Khi sử dụng GC kéo dài gây hội chứng Cushing. Khi đó phải ngừng thuốc theo quy tắc giảm liều từ từ.
Loét dạ dày – tá tràng
Loét dạ dày – tá tràng ít liên quan đến GC trừ khi dùng liều cao hay phối hợp với NSADs. Vì vậy khi sử dụng riêng lẻ GC không cần phòng ngừa bằng kháng histamine H
Rối loạn dịch và chất điện giải
GC liều cao gây giữ natri, nước và thải K+ dẫn đến phù và nhược cơ. Các dẫn xuất tổng hợp ít có tác dụng này.
Các tai biến khi sử dụng thuốc tại chỗ
Dùng GC tại chỗ (bôi ngoài da, nhỏ mắt. mũi hoặc xịt, hít) cũng có thể có các tác dụng phụ như dùng thuốc đường toàn thân. Ngoài ra, bôi ngoài da gây teo da, mỏng da. Lời khuyên là bôi đúng liều, đúng cách, không bôi trên diện tích da rộng. Xịt họng có thể gây nhiễm candida, khó phát âm. Cần xúc họng sau khi xịt thuốc.
Độc tính GC khi dùng ngắn ngày ở trẻ em
Các phản ứng bất lợi thường gặp khi sử dụng GC đường uống ngắn ngày thường gặp nhất là nôn ói, thay đổi hành vi và rối loạn giấc ngủ. Các phản ứng phụ khác có thể gặp là buồn nôn, tăng cảm giác thèm ăn, đỏ mặt, tăng huyết áp,… TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dược thư Quốc gia Việt Nam (2015). Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Hà Nội
2. Trần Thị Thu Hằng (2015). Dược lực học. Nhà xuất bản Phương Đông
3. Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition
4. Liu, Dora, et al. "A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy." Allergy, Asthma & Clinical Immunology 9.1 (2013): 30.
5. Longui, Carlos Alberto. "Glucocorticoid therapy: minimizing side effects." Jornal de pediatria 83.5 (2007): S163-S171.
Deshmukh, C. T. "Minimizing side effects of systemic corticosteroids in children." Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology 73.4 (2007): 218.
|
