Cách đọc ST chênh lên

Trang chủ » Chuyên Khoa Tim Mạch » Cách đọc điện tâm đồ nhồi máu cơ tim

Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim có những đặc tính giúp bác sĩ nhanh chóng xác định tình trạng và cấp cứu bệnh nhân. Khoảng 40 đến 50% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp và nhồi máu cơ tim cũ có thể được chẩn đoán trên điện tâm đồ qua biến đổi điển hình. Docosan xin phép lý giải các dấu hiệu nhận biết của một điện tâm đồ nhồi máu cơ tim trong bài viết sau.

Nguyên nhân nhồi máu cơ tim

Hơn 90% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp là do huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch vành, mà cơ chế là do vỡ mảng xơ vữa trên thành mạch. 

Các nguyên nhân khác có thể là co thắt mạch vành, bóc tách động mạch chủ liên quan đến lỗ xuất phát mạch vành, chấn thương tim nặng, bệnh mô liên kết …

Trường hợp nhồi máu cơ tim bẩm sinh do dị dạng hệ thống động mạch vành thì tương đối hiếm gặp.

Điện sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim 

Mô tả các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ liên quan đến các thay đổi điện sinh lý là do tổn thương cơ tim. 

Giai đoạn cấp

• Tắc nghẽn động mạch vành do huyết khối gây ra thiếu máu cục bộ, với một vùng trung thiếu máu cục bộ mức độ nặng hoặc vùng tổn thương.
• Trên điện tâm đồ có ghi nhận tổn thương xuyên thành, tạo ra một sóng dương đơn dạng – ST chênh lên dạng vòm, do sóng R, đoạn ST và sóng T hòa lẫn vào nhau.

Giai đoạn bán cấp

• Hoại tử xuất hiện ở vùng trung tâm tạo nên sóng Q điển hình trên điện tâm đồ.
• Vùng hoại tử được bao quanh bởi vùng cơ tim tổn thương (ST chênh lên) và vùng thiếu máu cục bộ (sóng T âm).

Giai đoạn mạn tính

• Vùng tổn thương giữ vai trò quan trọng trong tiến triển của nhồi máu cơ tim.
• Khả năng thứ nhất (ít gặp hơn): toàn bộ vùng tổn thương tiến triển thành hoại tử, vì vậy làm tăng kích thước ổ nhồi máu. Tạo ra sóng Q rộng hoặc sóng QS trên điện tâm đồ.
• Khả năng thứ hai (thường gặp hơn): vùng tổn thương hồi phục một phần, vì vậy giới hạn được kích thước của ổ nhồi máu, chỉ thấy sóng Q rộng hơn. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng Q bệnh lý

Kinh điển

• Q rộng ≥ 0,04 giây
• Q có biên độ ≥ 1 phần tư sóng R cùng chuyển đạo 

Theo Hội Tim mạch châu Âu và Tim mạch Hoa kỳ 

• Xuất hiện sóng Q bất kỳ từ V1 đến V3 
• Q ≥ 0,03 giây ở D I, D II, aVL, aVF, V4, V5 và V6 

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên – NSTEMI:

• ST chênh xuống (≥ 0,05 mV), 
• ST chênh lên thoáng qua 
• Và hay hoặc sóng T chuyển âm. 
• Đôi khi, trên bệnh nhân vốn đã từng bị bệnh tim thiếu máu cục bộ với sóng T âm sẵn, một đợt mới của thiếu máu cơ tim cấp sẽ biểu hiện bằng sự bình thường hóa sóng T (T dương trở lại). 

Lưu ý: Sự thay đổi sóng T có độ nhạy cao với thiếu máu cơ tim nhưng độ đặc hiệu thấp trừ khi sóng T chuyển âm sâu (≥ 0,2mV) và mới xuất hiện. 

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên – STEMI:

ST chênh lên mới tại 2 điểm chuyển đạo liên tiếp: ≥ 0,1mV ở những chuyển đạo khác nhưng sẽ trừ V2, V3.

Ở V2- V3: 

• ≥ 0,15mV ở nữ ;
• ≥ 0,2mV ở nam ≥40 tuổi,
• ≥0,25mV ở nam <40 tuổi. 

ST mới chênh xuống dạng chênh ngang hay chếch xuống ≥ 0,05mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc T chuyển âm ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp có sóng R chiếm ưu thế hay tỷ lệ sóng R/S > 1. 

Ở V7-V9: 

• ST ↑ ≥ 0,05mV
• ST ↑ ≥ 0,1mV (nam <40t)

V3R-V4R: 

• ST ↑ ≥ 0,05mV
• ST ↑ ≥ 0,1mV (nam < 30t)

Động học điển hình của ST và T trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên:

Biểu hiện sớm nhất là sự xuất hiện sóng T dương cao nhọn trên ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp. Kế đến là ST chênh lên dạng vòm. Sóng R cao và rộng thường thấy ở những chuyển đạo có ST chênh lên và T cao nhọn trong giai đoạn tối cấp. Kế đến là sóng Q xuất hiện.Theo thời gian, ST sẽ dần trở về đẳng điện; sóng R cụt dần; sóng Q ngày càng sâu thêm; và sóng T chuyển âm. 

Một số trường hợp NMCT cấp ST chênh lên có thể không xuất hiện sóng Q. Người ta nhận thấy không có sự liên hệ giữa việc xuất hiện sóng Q và hoại tử xuyên thành. 

Ở các chuyển đạo đối diện vùng nhồi máu thường xuất hiện hình ảnh đối xứng. 

Ngoài ra, có 2 trường hợp HCMVC cũng được xếp vào NMCT cấp ST chênh lên là mới xuất hiện blốc nhánh trái và NMCT cấp thành sau (R cao, ST chênh xuống ở V1-V3). 

Định khu nhồi máu cơ tim: 

Sẽ dựa vào ST chênh lên, sóng T dương hay sóng Q xuất hiện ở chuyển đạo nào sau đây:

• V1-V3: trước vách
• V1-V6, có thể kèm DI, aVL: trước rộng
• V4-V6: trước bên, mỏm
• V7-V9: thành sau
• DII, DIII, aVF: thành dưới
• V3R, V4R: thất phải

Kết luận:

Điện tâm đồ là xét nghiệm quan trọng, cần làm ngay trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân nhập viện, so sánh với điện tâm đồ cũ và nên đo nhiều lần để theo dõi diễn tiến. Để nhận biết đặc điểm của một điện tâm đồ nhồi máu cơ tim, cần chủ ý các dấu hiệu đã được để cập. Nếu điện tâm đồ đầu tiên không gợi ý chẩn đoán, nên đo lại điện tâm đồ sau mỗi 15-30 phút trong vòng 1 giờ đầu hay gắn monitoring theo dõi bệnh nhân.

• M. Gertsch. The ECG manual: An Evidence-Based Approach. Springer- Verlag London Limited, 2009.
• Bài giảng Hội chứng mạch vành cấp, BS CKII ThS Lê Tự Phương Thúy.

• cách đọc điện tâm đồ nhồi máu cơ tim
• điện tâm đồ nhồi máu cơ tim

• 18:50 11/04/2020
• Xếp hạng 4.93/5 với 20225 phiếu bầu

Đoạn ST bình thường nằm trên đường đẳng điện, chênh lệch lên hoặc xuống đường đẳng điện rất ít. Hình ảnh đoạn ST chênh lên hoặc đoạn ST chênh xuống trên kết quả điện tâm đồ có giá trị trong chẩn đoán một số bệnh lý tim mạch.

Trên kết quả điện tâm đồ, đoạn ST không bao gồm một làn sóng nào mà là một đoạn thẳng bắt đầu từ cuối QRS đến đầu sóng T. Đoạn ST là biểu hiện kết thúc của quá trình khử cực đến bắt đầu của quá trình tái cực.

Đoạn ST bình thường khi 75% đoạn ST nằm trên đường đẳng điện, nếu chênh lên thì không quá 0.1 mV và chênh xuống không quá 0.05 mV. Nói chung là đoạn ST không uống cong mà đi thẳng và tiếp một cách mềm mại vào T, cũng không bao giờ đi xuống dốc mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Thời gian đoạn ST tương đối dài và phụ thuộc vào tần số tim. Tuy nhiên, thời gian đoạn ST ít được dùng trong lâm sàng. Trái lại, hình dạng và vị trí đoạn ST so với đường đẳng điện mới mới đặc điểm được chú ý và có ý nghĩa trong chẩn đoán.

Vị trí đoạn ST trên kết quả điện tâm đồ

Đoạn ST chênh lên được xác định khi ST chênh lên trong ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp và thoả mãn các điều kiện:

• > 0.1 mV ở các ngoại vi và V4-V6
• > 0.2 mV ở V1-V3

Đoạn ST chênh lên trong các bệnh lý sau:

• Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI cấp): có thể tạo các ST chênh cao dạng ngắn lồi hoặc lõm hoặc hình thái gián tiếp, thường có chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện.
• Co thắt mạch vành: gây ST chênh lên tương tự như STEMI cấp, tuy nhiên những thay đổi trên điện tâm đồ là thoáng qua, đoạn ST thường trở lại bình thường khi hết cơn đau hoặc dùng thuốc giãn mạch. Có thể không phân biệt được sự thay đổi trên điện tâm đồ.
• Tái cực sớm lành tính: gây ST cao nhẹ với sóng T, thường có khía hình chữ V của điểm J. Đây là một biến thể bình thường, thường gặp ở trẻ em và bệnh nhân khỏe mạnh.
• Block nhánh trái: Tạo ra ST cao với sóng T thẳng đứng ở chuyển đạo có QRS âm (sóng S chiếm ưu thế), trong khi ST âm vào đảo ngược sóng T ở chuyển đạo có phức bộ QRS dương.
• Viêm màng ngoài tim cấp: Gây ST chênh lên nhưng lõm xuống với đoạn PR chênh xuống trong nhiều chuyển đạo. Thường thấy ở DI, II, II, aVF, aVL và V2-V6. Trong chuyển đạo aVR và V1 có đối ứng ST chênh xuống.
• Phì đại tâm thất trái: Gây ra hình ảnh tương tự như block nhánh trái, ST cao của các chuyển đạo có sóng S sâu, thường là V1-V3 và ST sâu/T đảo ngược ở chuyển đạo có R cao (I, aVL, V5-V6).

Phì đại tâm thất trái

• Phình vách thất: kết quả điện tâm đồ có ST chênh lên với sóng Q sâu và sóng T đảo ngược. Thường liên quan đến tổn thương cơ tim rộng và chuyển động nghịch thường của thành tâm thất trái trong quá trình tâm thu.
• Nhịp tự thất: gây ra đoạn ST bất thường, đoạn ST và sóng T trái chiều với vector chính của QRS, tương tự như hình ảnh trong block nhánh trái
• Hội chứng Brugada: Đoạn ST chênh lên và block nhánh phải một phần ở V1-V2 với hình thái học hình vòm.
• Tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ,... có thể gây ST cao hoặc nhấp nhô.

Ngoài ra, đoạn ST chênh lên còn có thể xuất hiện trong một số bệnh lý khác như: tắc động mạch phổi cấp, tăng trương lực phó giao cảm, tăng Kali máu, viêm cơ tim, khối u tim, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ,...

Đoạn ST chênh xuống >0.5mm mới có ý nghĩa trong chẩn đoán. Có nhiều kiểu đoạn ST chênh xuống như: chênh xuống kiểu chếch, chênh xuống nằm ngang, chênh xuống lõm xuống, chênh xuống kiểu đi xuống, chênh xuống cong lõm hình đáy chén.

Đoạn ST chênh xuống thường gặp trong các bệnh lý:

• Thiếu máu cục bộ cơ tim: ST chênh xuống có thể có mặt trong một số chuyển đạo, thường nổi bật nhất ở các đạo trình trước tim trái V4-V6 với ST rộng chênh xuống và ST chênh lên ở aVR trong tắc động mạch vành chính trái. Độ cao ST tương ứng có thể khó nhìn thấy nhưng nên được tìm kiếm.
• Nhồi máu cơ tim thành sau: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên gây ra St đối xứng chênh xuống ở chuyển đạo trước trong V1-V3, cùng với sóng R chiếm ưu thế và sóng T thẳng đứng. ST chênh cao trong chuyển đạo sau V7-V9.
• Nhiễm độc Digoxin gây ST chênh xuống với một hình thái “võng”.
• Hạ Kali máu: gây đoạn ST chênh xuống rộng, sóng T phẳng/ đảo ngược, sóng U nổi bật và một khoảng thời gian QU kéo dài.
• Phì đại thất phải: gây ST chênh xuống, sóng T đảo ngược ở đạo trình trước tim bên phải V1-V3.
• Block nhánh phải: ST chênh xuống và đảo ngược sóng T ở V1-V3.
• Nhịp nhanh trên thất: thường gây ra ST đi ngang rộng và chênh xuống, nổi bật ở các đạo trình trước tim trái V4-V6.

Hình ảnh nhịp nhanh trên thất

Ngoài ra, đoạn ST chênh xuống còn gặp trong các bệnh lý khác như: cơn đau thắt ngực điển hình, bệnh mạch vành không triệu chứng, hoại tử cơ tim cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim thứ phát,...

Để bảo vệ sức khỏe tim mạch nói chung và phát hiện sớm dấu hiệu của nhồi máu cơ tim và đột quỵ, khách hàng có thể đăng ký Gói Sàng lọc Tim mạch - Khám Tim mạch cơ bản của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Gói khám giúp phát hiện sớm nhất các vấn đề của tim mạch thông qua các xét nghiệm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Gói khám dành cho mọi độ tuổi, giới tính và đặc biệt rất cần thiết cho những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

Khách hàng có thể trực tiếp đến hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc để thăm khám hoặc liên hệ hotline tại đây để được hỗ trợ.

Video đề xuất:

Bệnh tim mạch: Cứ 2 giây lại có 1 người tử vong