Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện. Các căn nguyên vi khuẩn được xác định phổ biến nhất là các chủng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vi khuẩn không điển hình (như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella và vi rút. Triệu chứng và dấu hiệu là sốt, ho, đờm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh, và nhịp tim nhanh. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chụp X-quang ngực. Điều trị bằng thuốc kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm. Tiên lượng tốt đối với những bệnh nhân tương đối trẻ hoặc khỏe mạnh, nhưng nhiều bệnh viêm phổi, đặc biệt là khi do S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus hoặc vi rút cúm gây ra, là nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong ở những bệnh nhân cao tuổi, ốm yếu hơn. Nhiều căn nguyên sinh vật gây ra viêm phổi cộng đồng, bao gồm vi khuẩn, vi rút và nấm. Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo độ tuổi của bệnh nhân và các yếu tố khác (xem bảng ), nhưng tầm quan trọng tương đối của từng nguyên nhân gây ra viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là không chắc chắn vì hầu hết bệnh nhân không được kiểm tra kỹ lưỡng và bởi vì ngay cả khi xét nghiệm thì tác nhân cụ thể cũng chỉ được xác định trong < 50% trường hợp. Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất là Viêm phổi do chlamydia và mycoplasma thường không thể phân biệt được bằng lâm sàng với bệnh viêm phổi do nguyên nhân khác. Kể từ năm 2000, tỷ lệ mắc phải Staphylococcus aureus kháng methicilin trong công đồng (CA-MRSA) từ nhiễm trùng da đã tăng lên rõ rệt. Mầm bệnh này hiếm khi gây ra viêm phổi nặng, viêm phổi hoại tử và có xu hướng ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ tuổi.
Một loạt các căn nguyên khác gây nhiễm trùng phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Sốt Q, bệnh sốt thỏ, bệnh than và bệnh dịch hạch là những hội chứng nhiễm khuẩn không thường gặp, trong đó viêm phổi có thể là một đặc điểm nổi bật. Bệnh sốt thỏ Tularemia Bệnh tularemia là một bệnh sốt do trực khuẩn gram âm Francisella tularensis gây ra; nó có thể giống như sốt thương hàn. Triệu chứng là một tổn thương loét cục bộ ban đầu, bệnh hạch bạch... đọc thêm  vi khuẩn bội nhiễm có thể làm cho việc phân biệt virut với nhiễm khuẩn rất khó khăn. Nguyên nhân do virus bao gồm Vi rút Epstein-Barr và coxsackievirus là những vi rút thông thường hiếm khi gây ra viêm phổi. Cúm Cúm Cúm là một bệnh nhiễm trùng hô hấp do vi rút gây sốt, sổ mũi, ho, đau đầu và mệt mỏi. Tỷ lệ tử vong có thể xảy ra trong các đợt dịch bộc phát theo mùa, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy... đọc thêm mùa hiếm khi gây ra viêm phổi do vi rút trực tiếp nhưng thường có xu hướng gây ra viêm phổi nặng thứ phát do vi khuẩn. Vi rút varicella và hantavirus Nhiễm Hantavirus Họ Bunyaviridae chứa chi Hantavirus, bao gồm ít nhất 4 nhóm huyết thanh với 9 vi rút gây ra 2 hội chứng lâm sàng chính, đôi khi chồng chéo nhau: Sốt xuất huyết với hội chứng thận... đọc thêm gây nhiễm trùng phổi trong khuôn khổi hội chứng phổi do thủy đậu và hantavirus ở người lớn. Coronavirus Nhóm coronavirus và các hội chứng hô hấp cấp tính (MERS và SARS) Nhóm coronavirus là những vi rút RNA có vỏ gây ra các bệnh đường hô hấp với mức độ nặng khác nhau từ cảm lạnh thông thường đến viêm phổi gây tử vong. Vô số các coronavirus, được phát hiện lần... đọc thêm gây (SARS) và (MERS) và COVID-19 COVID-19 COVID-19 là một bệnh hô hấp cấp tính, đôi khi nặng do một coronavirus mới SARS-CoV-2 gây ra. Phòng ngừa bằng cách tiêm phòng và các biện pháp phòng ngừa kiểm soát lây nhiễm (ví dụ: đeo khẩu... đọc thêm . Các ký sinh trùng gây viêm phổi ở các nước phát triển bao gồm Toxocara canis hoặc là T. catis (toxocariasis Bệnh Toxocariasis Bệnh Toxocariasis là sự nhiễm bệnh của con người với ấu trùng giun đũa tròn động vật. Triệu chứng là sốt, chán ăn, gan lách to, phát ban, viêm phổi, hen, hoặc thị lực suy yếu. Chẩn đoán bằng... đọc thêm Ở trẻ em, các nguyên nhân viêm phổi thông thường nhất phụ thuộc vào tuổi:
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phảiCác triệu chứng bao gồm chứng khó chịu, rét run, rùng mình, sốt, ho, khó thở, và đau ngực. Ho thường có đờm ở trẻ lớn và người trưởng thành, ho khan ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người cao tuổi. Khó thở thường là nhẹ và xuất hiện khi gắng sức, hiếm khi xuất hiện khi nghỉ ngơi. Đau ngực kiểu màng phổi và thường đau ở vùng bị tổn thương. Viêm phổi có thể biểu hiện như đau bụng trên khi nhiễm trùng thùy dưới làm kích thích cơ hoành. Các triệu chứng ở đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) cũng phổ biến. Triệu chứng thay đổi ở thời kỳ toàn phát. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện như dễ kích thích và bồn chồn không đặc hiệu. Ở người cao tuổi, nhiễm trùng có thể biểu hiện như nhầm lẫn và hay quên.
Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có triệu chứng giống viêm phổi bao gồm viêm phế quản cấp Viêm phế quản cấp Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm của cây khí-phế quản, thường xảy ra sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, xảy ra ở những bệnh nhân không bị rối loạn phổi mạn tính. Nguyên nhân hầu như luôn... đọc thêm và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi sự giới hạn về luồng khí thở gây ra do đáp ứng viêm do hít phải các chất khí độc hại, thường là khói thuốc lá. Thiếu alpha-1 antitrypsin và... đọc thêm Nuôi cấy định lượng các mẫu bệnh phẩm nội soi phế quản hoặc hút, nếu các mẫu này được lấy trước khi dùng kháng sinh, có thể giúp phân biệt giữa sự cư trú của vi khuẩn (nghĩa là sự hiện diện của vi sinh vật ở mức độ không gây ra triệu chứng cũng như phản ứng viêm) và nhiễm trùng. Tuy nhiên, soi phế quản thường chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân thở máy hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác đối với vi sinh vật không điển hình hoặc viêm phổi phức tạp (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm). Phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là một thách thức. Nhiều nghiên cứu đã điều tra các lợi ích của lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và xét nghiệm máu thường quy, nhưng không có phương pháp nào là đáng tin cậy, đủ để phân biệt các bệnh lý này. Ngay cả việc xác định vi rút cũng không loại trừ được nhiễm trùng đồng thời với một loại vi khuẩn; do đó, kháng sinh được chỉ định ở hầu hết tất cả các bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Chẩn đoán căn nguyên có thể khó khăn. Tiền sử kỹ lưỡng về những lần tiếp xúc, du lịch, vật nuôi, sở thích và những lần tiếp xúc khác là điều cần thiết để có nghi ngờ về các sinh vật ít phổ biến hơn. Ví dụ: tiếp xúc với động vật trang trại có thể gợi ý bệnh sốt Q và gần đây có ở khách sạn hoặc tàu du lịch có thể gợi ý nhiễm Legionella. Việc xác định mầm bệnh có thể hữu ích trực tiếp đối với việc điều trị và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Tuy nhiên, do những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thành công của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các chuyên gia khuyên nên hạn chế các nỗ lực để xác định vi sinh vật (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên cụ thể) trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các biến chứng (ví dụ viêm phổi nặng, suy giảm miễn dịch, lách to, không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm). Nhìn chung, viêm phổi càng nhẹ thì càng cần ít các xét nghiệm để chẩn đoán. Mycobacterium tuberculosisCác bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nghiêm trọng cần được dùng các xét nghiệm chuyên sâu nhất, cũng như những bệnh nhân mà nghi ngờ nhiễm khuẩn ít gặp hoặc kháng kháng sinh (ví dụ lao, P. jirovecii) và bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị trong vòng 72 giờ. X-quang ngực các dấu hiệu thường không thể phân biệt được một loại nhiễm trùng so với loại khác, mặc dù những dấu hiệu sau đây có thể gợi ý:
Nuôi cấy máu, thường áp dụng ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, có thể xác định được các mầm bệnh nếu có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 12% bệnh nhân nhập viện do viêm phổi có nhiễm khuẩn huyết; S. pneumoniae chiếm 2/3 trong số những trường hợp này. Xét nghiệm đờm có thể bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để xác định mầm bệnh, nhưng giá trị của các xét nghiệm này không chắc chắn bởi vì mẫu vật thường bị nhiễm vi khuẩn miệng và khả năng chẩn đoán nói chung thấp. Dù vậy, việc xác định một vi khuẩn gây bệnh trong nuôi cấy đờm cho phép kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn. Lấy mẫu đờm cũng cho phép xét nghiệm các mầm bệnh virus thông qua kiểm tra kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR, nhưng cần thận trọng khi diễn giải bởi vì 15% người trưởng thành khỏe mạnh mang theo một loại vi khuẩn hô hấp hoặc vi khuẩn gây bệnh tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi và những người không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, đờm sẽ được nhuộm soi và nuôi cấy tìm mycobacterial và nấm. Mẫu đờm có thể thu được bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách khạc đờm đơn giản hoặc sau khi khí dung bằng nước muối ưu trương (gây ra đờm) cho những bệnh nhân không có đờm. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được nội soi phế quản hoặc hút nội khí quản, dễ dàng thực hiện thông qua một ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy. Mặt khác, lấy mẫu qua soi phế quản thường chỉ được thực hiện cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm). Xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella và phế cầu khuẩn đã được phổ biến rộng rãi. Các xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nhuộm Gram đờm và nuôi cấy các mầm bệnh này. Bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do Legionella (như bệnh nặng, thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú, xuất hiện tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu, tiền sử đi du lịch gần đây) nên thử nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella thường tồn tại lâu sau khi bắt đầu điều trị, nhưng xét nghiệm chỉ phát hiện được L. pneumophila nhóm huyết thanh 1 (70% trường hợp). Các thử nghiệm tìm kháng nguyên phế cầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh nặng; đã điều trị kháng sinh không thành công ngoại trú; hoặc những người có tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu tích cực, bệnh gan nặng, hoặc lách to. Thử nghiệm này đặc biệt hữu ích nếu không lấy mẫu đờm hoặc máu nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Một xét nghiệm dương tính có thể được sử dụng để điều trị kháng sinh phù hợp, mặc dù nó không cung cấp tính nhạy cảm về kháng sinh. Procalcitonin huyết thanh có thể giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc gây viêm khác. Tuy nhiên, không khuyến nghị việc sử dụng nồng độ procalcitonin huyết thanh làm tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Xét nghiệm này có thể được sử dụng, cùng với đánh giá lâm sàng, để hướng dẫn ngừng kháng sinh sớm trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Tử vong thay đổi ở mức độ nào đó do mầm bệnh gây ra. Tỉ lệ tử vong cao nhất với vi khuẩn Gram âm và CA-MRSA. Tuy nhiên, vì những tác nhân gây bệnh này là các nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng tương đối không thường xuyên, S. pneumoniae vẫn là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Các mầm bệnh không điển hình như Mycoplasma có tiên lượng tốt. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và ở những bệnh nhân có chế độ điều trị không phù hợp với hướng dẫn.
Chỉ định nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU) là bắt buộc đối với bệnh nhân
Các tiêu chuẩn khác, đặc biệt là nếu có ≥ 3, dẫn đến việc xem xét nhập viện vào khoa ICU bao gồm
Chỉ số viêm phổi nặng (PSI) là quy tắc dự đoán đã được nghiên cứu và chứng thực. Tuy nhiên, vì PSI rất phức tạp và đòi hỏi một số đánh giá trong phòng xét nghiệm, các quy tắc đơn giản hơn như CURB-65 thường được khuyến cáo cho sử dụng lâm sàng. Việc sử dụng những quy tắc dự đoán này đã dẫn đến việc giảm bớt việc nhập viện không cần thiết cho những bệnh nhân nhẹ. Trong CURB-65, 1 điểm được phân bổ cho mỗi yếu tố nguy cơ sau:
Điểm số có thể được sử dụng như sau:
Trong các cơ sở lâm sàng không tiếp cận được với việc đo BUN, có thể sử dụng điểm CRB-65 để thay thế. Việc sử dụng điểm CRB-65 tương tự như điểm CURB-65, với 0 điểm: phù hợp với điều trị ngoại trú; 1-2 điểm: xem xét nhập viện; ≥ 3 điểm: xem xét nhập viện vào Khoa Hồi sức Tích cực. Liệu pháp kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Điều trị thích hợp bao gồm bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt, tốt nhất là ≤4 giờ sau khi xuất hiện. Vì việc xác định mầm bệnh khó khăn và mất nhiều thời gian, nên phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh có khả năng xảy ra và mức độ nặng của bệnh. Các hướng dẫn đồng thuận đã được phát triển bởi nhiều tổ chức chuyên nghiệp; một hướng dẫn được sử dụng rộng rãi được trình bày chi tiết trong bảng (Xem thêm Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng). Các hướng dẫn phải được điều chỉnh cho phù hợp với các mô hình mẫn cảm tại địa phương, công thức thuốc và hoàn cảnh của từng bệnh nhân. Nếu mầm bệnh sau đó được xác định, kết quả của thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh có thể giúp hướng dẫn bất kỳ thay đổi nào trong liệu pháp kháng sinh. Có thể cân nhắc sử dụng omadacycline và lefamulin, đặc biệt là trong các tình huống mà các lựa chọn thường theo khuyến nghị là không phù hợp. Đối với trẻ em, điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng tiêm phòng trước đó, điều trị ngoại trú hay nội trú. Đối với trẻ em được điều trị ngoại trú, phương pháp điều trị được quy định theo độ tuổi:
Đối với trẻ em được điều trị nội trú, liệu pháp kháng sinh có xu hướng phổ rộng hơn và phụ thuộc vào các lần tiêm vắc xin trước đó của trẻ:
Với điều trị theo kinh nghiệm, 90% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn được cải thiện. Sự cải thiện được thể hiện bằng giảm ho và khó thở, hạ sốt, giảm đau ngực, và giảm lượng bạch cầu máu. Nếu tình trạng không cải thiện cần nghĩ đến
Khi điều trị thông thường thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể được chỉ định cho một số trường hợp viêm phổi do virus. Ribavirin không được sử dụng thường xuyên cho bệnh viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp ở trẻ em hoặc người lớn, nhưng có thể được sử dụng ở trẻ em có nguy cơ cao < 24 tháng. Đối với cúm, oseltamivir 75 mg uống 2 lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg hít 2 lần/ngày trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và trong 5 ngày làm giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ở bệnh nhân bị nhiễm cúm. Ngoài ra, có thể dùng baloxavir bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng với liều duy nhất là 40 mg cho bệnh nhân từ 40 kg đến 79 kg; 80 mg được sử dụng cho bệnh nhân ≥ 80 kg. Ở những bệnh nhân nhập viện vì nhiễm cúm, nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích thậm chí 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Acyclovir 10 mg/kg đường tĩnh mạch 8 giờ một lần cho người lớn hoặc 250 đến 500 mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể, đường tĩnh mạch 8 giờ một lần cho trẻ em được khuyến nghị đối với nhiễm trùng phổi do varicella. Mặc dù viêm phổi do vi rút đơn thuần xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn bội nhiễm vẫn phổ biến và cần dùng kháng sinh chống lại S. pneumoniae, H. influenzae và S. aureus. Chụp X-quang tiếp theo thường không được khuyến nghị ở những bệnh nhân mà bệnh viêm phổi thuyên giảm về mặt lâm sàng như dự kiến. Độ phân giải của các bất thường trên X-quang có thể chậm hơn độ phân giải trên lâm sàng vài tuần. Chụp X-quang ngực cần phải được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng viêm phổi không thuyên giảm hoặc trầm trọng hơn theo thời gian. Loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe đã được loại bỏ như là một loại viêm phổi riêng biệt trong Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2016 đối với viêm phổi bệnh viện. Bệnh viêm phổi do liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) xảy ra ở những bệnh nhân không nằm bệnh viện, là người đã tiếp xúc gần đây với hệ thống chăm sóc sức khỏe, bao gồm nhà dưỡng lão, hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn khác hoặc qua lại các trung tâm lọc máu và các trung tâm truyền dịch. Phân loại này được tạo ra để giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao kháng vi khuẩn. Tuy nhiên, hướng dẫn của IDSA năm 2016 cho thấy nhiều bằng chứng cho thấy nhiều bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe không bị nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh. Thay vào đó, nguy cơ đối với vi khuẩn kháng kháng sinh ở những bệnh nhân này .
Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà không được tiêm phòng cúm và các trường hợp tiếp xúc gia đình của bệnh nhân bị cúm, oseltamivir 75 mg uống một lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg mỗi lần/ngày có thể được dùng trong 2 tuần. Nếu bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi phơi nhiễm, các thuốc kháng vi-rút này có thể ngăn ngừa cúm (mặc dù kháng thuốc đã được mô tả đối với oseltamivir).
Sau đây là các nguồn tài nguyên bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này. |
