Áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường năm 2024

• 1. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 1 Chúng ta có nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để hướng dẫn việc xử trí dịch truyền ? Mười câu trả lời cho 10 câu hỏi Critical Care 2018 22:43 https://doi.org/10.1186/s13054-018-1959-3 Published: 23 February 2018 Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 Tóm tắt Áp suất tĩnh mạch trung ương (CVP) là biến thường dùng nhất để hướng dẫn sự hồi sức của dịch truyền ở những bệnh nhân nặng, mặc dù việc sử dụng nó đã được thử thách. Trong quan điểm này, chúng tôi sử dụng một số câu hỏi và câu trả lời định dạng để làm nổi bật những lợi thế tiềm năng và hạn chế của việc sử dụng các phép đo CVP để hướng dẫn hồi sức dịch truyền. Mở đầu Áp suất tĩnh mạch trung ương (CVP) vẫn là biến số thường dùng nhất để hướng dẫn hồi sức dịch truyền ở những bệnh nhân nặng [1]. Việc sử dụng CVP đã được thử thách trong nhiều nghiên cứu, báo cáo rằng các chỉ số khác tốt hơn CVP để dự đoán đáp ứng đối với dịch
• 2. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 2 truyền tĩnh mạch [2,3]. Tuy nhiên, chúng ta sẽ lập luận rằng thay vì chỉ đơn giản cấm sử dụng CVP vì giá trị tiên đoán của nó có thể ít hơn mong muốn trong một số trường hợp, nên hữu ích hơn để hiểu rõ những lợi thế tiềm ẩn và hạn chế của phép đo CVP để cải thiện việc sử dụng CVP. Hơn nữa, giá trị của các phép đo CVP để hướng dẫn hồi sức dịch truyền có thể vượt xa việc sử dụng đơn giản của chúng như là một yếu tố dự đoán đáp ứng dịch truyền. Trong quan điểm này, chúng tôi thảo luận về ưu và khuyết điểm của CVP để hướng dẫn hồi sức dịch truyền (Bảng 1). Bảng 1 Những ưu và nhược điểm của áp suất tĩnh mạch trung tâm (CVP) để xử trí dịch truyền Ưu điểm Nhược điểm Trị số đo Dễ đo Sai số trong khi đo Thiết bị tối thiểu Ảnh hưởng bởi thở máy Giá rẻ Ảnh hưởng bởi áp lực ổ bụng CVP đối với đáp ứng dịch Giá trị tiên đoán của các giá trị CVP cực trị (CVP < 6-8 mmHg và CVP > 12-15 mmHg) là thỏa đáng [7, 8] Giá trị tiên đoán cho đáp ứng dịch truyền thấp hơn so với CVP so với các chỉ số động CVP là giá trị an toàn Trong một test dịch truyền, giá trị CVP cho trước có thể được sử dụng làm giá trị an toàn Giá trị an toàn này phải được xác định riêng lẻ vì không có mức độ an toàn cao được xác định trước của CVP CVP là một giá trị mục tiêu Trong suy tuần hoàn, cách tiếp cận dựa vào dân số này có thể được sử dụng để đảm bảo rằng đa số bệnh nhân đạt được một mục tiêu huyết động Trong suy giảm tuần hoàn, một số lượng đáng kể bệnh nhân có thể được đưa đến truyền dịch quá mức trong khi các bệnh nhân khác có thể yêu cầu bổ sung dịch Ở những bệnh nhân không có chỉ số tưới máu kém, cách tiếp cận này không được khuyến cáo vì nó có thể dẫn đến việc xử trí dịch không cần thiết [19] Ảnh hưởng của thở máy CVP đại diện cho áp lực dội lại của tất cả các cơ quan ngoài lồng ngực CVP có thể không phản ánh được áp suất trong mạch máu trong quá trình thở máy CVP có thể được sử dụng để đánh giá phản ứng đối với chất lỏng Sự gia tăng CVP cho thấy sự gia tăng tiền tải Sự gia tăng CVP cho thấy sự gia tăng tiền tải nhưng không cho thấy đáp ứng với dịch truyền; trong đáp ứng với dịch truyền, sự gia tăng CVP phải là tối thiểu (với sự gia tăng lượng phát tim) trong khi ở những người không đáp ứng sự gia tăng CVP là lớn hơn Không thay đổi CVP trong quá trình xử lý dịch truyền cho thấy truyền dịch không đầy đủ cho tiền tải
• 3. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 3 Câu hỏi 1: Các yếu tố có ảnh hưởng đến CVP quá nhiều để làm cho nó có ý nghĩa? Chúng tôi đồng ý rằng CVP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, nhưng điều này cũng đúng đối với các biến khác như huyết áp, nhịp tim, và cung lượng tim - có nghĩa là chúng ta không nên đánh giá chúng? Không, chúng ta cần hiểu những yếu tố nào ảnh hưởng đến những phép đo này và làm thế nào, để sử dụng chúng một cách tối ưu. CVP là một chỉ số cho thất phải, và ở một mức độ thấp hơn, tiền tải thất trái. CVP cũng phản ánh giới hạn về hồi lưu tĩnh mạch trở về tim và chức năng thất phải. Như vậy, các phép đo CVP có thể hữu ích để hướng dẫn việc xử trí dịch truyền. Tuy nhiên, CVP cũng bị ảnh hưởng bởi áp lực lồng ngực, màng ngoài tim và bụng, làm cho việc giải thích của nó trở nên phức tạp hơn. Thực tế, mặc dù CVP đo được trong những điều kiện này quá cao so với CVP xuyên thành và do đó không thể phản ánh đúng các tình trạng tải thật sự của thất phải, nó không đại diện cho giới hạn của hồi lưu tĩnh mạch trở về tim và áp suất ngược của tất cả các cơ quan ngoài lồng ngực. Đặc biệt, nguy cơ phù ngoại biên, cổ trướng, suy thận và suy gan có liên quan đến giá trị CVP tuyệt đối [4, 5]. Câu hỏi 2: Giá trị CVP có thể xác định được liệu bệnh nhân có đáp ứng dịch truyền hay không? Theo mối quan hệ Frank-Starling, thể tích nhát bóp tăng cùng với CVP cho đến khi đạt được cao nguyên (Hình 1). Do đó có thể làm sao cố gắng đạt được giá trị CVP càng gần với cao nguyên. Thật không may, cách tiếp cận này có giá trị giới hạn, bởi vì có nhiều sự thay đổi giữa các bệnh nhân ở đoạn lên dốc. Theo đó, rất khó dự đoán đáp ứng đối với dịch truyền dựa trên một giá trị CVP đơn lẻ. Trong một thử nghiệm điều tra 150 test dịch truyền thực hiện ở 96 bệnh nhân nhiễm trùng được điều trị bằng thông khí cơ học, Osman et al. quan sát thấy CVP nền tương tự như nhau ở những người có đáp ứng và những người không đáp ứng đối với dự đoán giá trị CVP thấp [6]. Cách tiếp cận thống kê cổ điển để đánh giá giá trị tiên đoán của một test thường bị hạn chế vì nó coi nguy cơ lỗi là không phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Tuy nhiên, ít có nguy cơ hơn để truyền dịch ở bệnh nhân không đáp ứng mà CVP thấp so với CVP cao, vì nguy cơ bị phù thấp hơn rõ ràng ở người có CVP thấp. Sự hiện diện của giá trị CVP "cực đoan" có thể hữu ích hơn để hướng dẫn việc xử lý dịch truyền hơn các giá trị trung gian. Trong một tổng quan có hệ thống gần đây của Eskesen và cộng sự, bao gồm 1148 bệnh nhân từ 51 nghiên cứu đánh giá đáp ứng với dịch truyền bolus
• 4. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 4 và CVP, giá trị dự đoán chung của CVP là rất thấp [7]. Tuy nhiên, gần 2/3 số bệnh nhân có CVP dưới 8 mmHg, nhưng chỉ một phần ba số bệnh nhân có CVP lớn hơn 12 mmHg đáp ứng với dịch truyền. Trong một nghiên cứu khác [8] bao gồm 556 bệnh nhân (460 người trong số họ là từ tám nghiên cứu được xuất bản bởi các tác giả của tổng quan, và ba trong số những nghiên cứu này không có trong tổng quan hệ thống khác [7]), các tác giả đã sử dụng khu vực màu xám (gray zone) cho giá trị CVP giữa hai bên mà không có quyết định về đáp ứng dịch truyền. Đáp ứng dương đối với dịch truyền đã được quan sát thấy khi giá trị CVP nhỏ hơn 6 mmHg nhưng không chắc khi các giá trị lớn hơn 15 mmHg [8]. Những dữ liệu này cho thấy các giá trị CVP cực đoan có thể giúp hướng dẫn đáp ứng đối với dịch truyền trong khi các giá trị trung gian thì không thể (Hình 1). Do đó, nên khôn ngoan để không sử dụng dịch truyền khi CVP tăng lên đáng kể. Hình 1 Frank-Starling trong các bệnh nhân. Ở các giá trị tĩnh mạch trung tâm thấp (CVP), hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng với dịch truyền. Ở giá trị CVP cao, hầu hết bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền. Giữa hai đường chấm, đáp ứng với dịch truyền không thể dự đoán được từ CVP Câu hỏi 3: Có thể thay đổi CVP trong khi sử dụng dịch truyền chỉ ra đáp ứng của dịch truyền? Có và không! Sự gia tăng CVP không phản ánh sự thay đổi trong cung lượng tim! Theo Guyton, sự hồi lưu tĩnh mạch về tim có liên quan nghịch với hiệu số giữa huyết áp hệ thống trung bình (Pms, mean systemic pressure) và CVP, cho thấy CVP càng cao, thì cung lượng tim càng thấp. Vai trò của tim trong bối cảnh này là cố gắng giữ CVP ở mức thấp nhất có thể để duy trì chênh lệch giữa Pms và CVP. Mục tiêu của hồi sức dịch truyền là làm tăng gradient giữa Pms và CVP bằng cách tăng Pms, chứ không phải bằng cách tăng CVP. Phân tích dữ
• 5. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 5 liệu do Cecconi et al. [9] người đã đo được cung lượng tim, CVP, và Pms trong quá trình test dịch truyền ở bệnh nhân sau phẫu thuật, thì rõ ràng là Pms tăng tương tự nhau ở những người có đáp ứng dịch truyền và những người không đáp ứng. Ngược lại, CVP tăng ít hơn ở người có đáp ứng và làm cho gradient của hồi lưu tĩnh mạch trở về tim tăng và do đó tăng cung lượng tim. Trong những người không đáp ứng, CVP tăng rõ rệt để gradient cho hồi lưu tĩnh mạch trở về tim không tăng và do đó cung lượng tim vẫn không thay đổi. Do đó, khả năng dung nạp của tim đối với tải thể tích là một yếu tố quyết định lớn hơn sự thay đổi Pms để xác định đáp ứng đối với test dịch truyền. Theo đó, những thay đổi trong CVP trong thời gian test dịch truyền nên được phân tích cùng với sự thay đổi cung lượng tim; một sự gia tăng CVP lớn với sự thay đổi nhỏ trong lượng tim cho thấy khả năng chịu đựng dịch truyền kém, trong khi sự thay đổi tối thiểu của CVP cùng với sự gia tăng cung lượng tim cho thấy đáp ứng của dịch truyền (Hình 2). Hình 2. Mối quan hệ giữa tiền tải, cung lượng tim, và áp suất tĩnh mạch trung tâm (CVP). Mối quan hệ giữa cung lượng tim và tiền tải (bảng bên trái) và giữa CVP và thể tích máu (bảng điều khiển bên phải) trong người có đáp ứng dịch truyền (a) và người không đáp ứng dịch truyền (b). Trong người có đáp ứng dịch truyền, việc sử dụng dịch truyền làm tăng thể tích máu và tiền tải tim; sự gia tăng tiền tải có liên quan đến sự gia tăng cung lượng tim và gia tăng CVP tối thiểu. Trong người không đáp ứng dịch truyền, cùng một sự gia tăng thể tích máu và tiền tải được liên kết với không có thay đổi trong cung lượng tim và những thay đổi lớn trong CVP. Theo đó, sự gia tăng CVP không thể được sử dụng để gợi ý đáp ứng dương đối với dịch truyền. Các phép đo thể tích tốt hơn đánh giá sự thay đổi tiền tải ở bệnh nhân đáp ứng với tiền tải, trong khi đo áp lực tốt hơn đánh giá sự thay đổi tiền tải ở những người không đáp ứng với tiền tải. Xem xét những thay đổi trong CVP mà không tính đến những thay đổi về cung lượng tim có thể gây nhầm lẫn vì người ta có thể xem sai một cách sai lầm rằng sự thay đổi CVP càng lớn thì sự gia tăng tiền tải càng lớn, và do đó có khả năng ảnh hưởng lớn hơn đến dịch truyền. Tuy nhiên, hiệu quả ngược lại có thể đúng, tức là, dung nạp tim có thể là kém và sự gia tăng
• 6. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 6 cung lượng tim có thể ít nhất. Nếu không có các phép đo cung lượng tim, kết luận duy nhất có thể rút ra từ sự gia tăng CVP là tiền tải tăng lên hiệu quả trong khi sử dụng dịch truyền, nhưng đáp ứng của bệnh nhân đối với dịch truyền thì không được biết. Những thay đổi CVP trong một bolus dịch truyền có thể được sử dụng để dự đoán đáp ứng dịch truyền. Trong 80 bệnh nhân phẫu thuật, Hahn và cộng sự quan sát thấy ở người không đáp ứng rằng: đáp ứng dịch truyền đối với một test dịch truyền thứ hai có nhiều khả năng thay đổi CVP hơn khi trong lần sử dụng dịch đầu tiên nếu thay đổi CVP là tối thiểu (tỷ lệ chênh sau đó trở thành đáp ứng dịch truyền chỉ là 0.11 (khoảng tin cậy 95%, 0.03-0.38) nếu CVP tăng, so với khi CVP không tăng) [10]. Do đó, nếu có bất cứ điều gì, sự thay đổi trong CVP phải là tối thiểu, nhưng đi kèm với sự gia tăng cung lượng tim; nếu không nó ngụ ý rằng tiền tải đã không bị ảnh hưởng. Câu hỏi 4: CVP có thể được sử dụng như là một biến an toàn không? Một cách để xem xét sự thay đổi trong CVP trong một test dịch truyền là xem xét CVP như là một biến an toàn. Rốt cuộc, quyết định xử trí dịch truyền dựa trên phân tích lợi ích/nguy cơ; những lợi ích liên quan đến sự gia tăng cung lượng tim, và nguy cơ gia tăng áp lực thủy tĩnh tăng sự hình thành phù nề. CVP là một biến số tuyệt vời để ước lượng nguy cơ liên quan đến sung huyết các cơ quan ngoài lồng ngực. Hạn chế CVP trong phẫu thuật gan có liên quan đến nguy cơ chảy máu ít hơn và kết quả phẫu thuật tốt hơn [11]. Tương tự, tỷ lệ thương tổn thận cấp tính tăng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc suy tim sung huyết có mức độ CVP tăng cao [4, 12]. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nguy cơ bị tổn thương thận cấp tính tăng lên với giá trị CVP trung bình trong 12 giờ đầu sau khi nhập viện [4]. Ở những bệnh nhân suy tim sung huyết, những người ở hai khoảng một phần tư (quartiles) trên của CVP có suy thận nghiêm trọng hơn so với các quartiles khác, mặc dù cung lượng của tim tương tự nhau ở bốn quartiles [12]. Những dữ liệu này chứng minh mạnh mẽ sự liên quan giữa CVP tăng lên và tăng nguy cơ bị tổn thương thận cấp tính, nhưng chúng không biểu hiện mối quan hệ nhân quả. Điều quan trọng là CVP có thể không phản ánh nguy cơ phát triển phù phổi, phụ thuộc vào áp lực mao mạch phổi và do đó là áp lực tâm nhĩ trái. Trong các điều kiện này, các phép đo áp lực động mạch phổi bít có thể được ưa chuộng hơn như là các biến an toàn cho phổi và/hoặc các phép đo nước ngoài mạch máu phổi để ước lượng mức độ nghiêm trọng của phù phổi.
• 7. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 7 Câu hỏi 5: Có giá trị CVP an toàn không? Đây là một câu hỏi khó, vì không thể xác định được giá trị cắt (cut-off) rõ ràng. Như đã đề cập trước đó, một CVP tăng cao có thể là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của chức năng tim mạch và/hoặc hô hấp hơn là một yếu tố góp phần gây ra kết cục xấu; do đó, nó sẽ là vô lý để ngăn chặn nó đạt được giá trị cao. Trong một nghiên cứu của Boyd et al. [13] ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, CVP dưới 8 mmHg ở 12 giờ có liên quan đến sự sống sót được cải thiện, nhưng không liên quan đến kết cục ở những ngày 1-4. Vì các giá trị cắt khác nhau cho CVP đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau, và do giá trị CVP cho trước có thể hoặc không liên quan đến kết cục tồi tệ hơn, có vẻ như hợp lý để xác định giới hạn trên của CVP trên cơ sở cá nhân, cân nhắc tiềm năng lợi ích/nguy cơ của việc xử trí dịch truyền tiếp theo với lợi ích tiềm ẩn/nguy cơ can thiệp thay thế. Giới hạn trên được xác định riêng lẻ này có thể được sử dụng như một giá trị để hạn chế việc xử trí dịch truyền. Tuy nhiên, người ta nên cố gắng giữ CVP càng thấp càng tốt nếu nó vẫn liên quan đến sự tưới máu mô đầy đủ. Câu hỏi 6: Nên sử dụng dịch truyền để đạt được một giá trị CVP xác định trước? Khái niệm này là cơ sở của một số thuật toán hồi sức bao gồm cả các phương pháp được sử dụng bởi Rivers et al. [14] trong nghiên cứu của họ về liệu pháp điều trị nhắm mục tiêu sớm (early goal-directed therapy) và các thử nghiệm lớn tiếp theo đánh giá chiến lược này [14-17]. Lưu ý, các mục tiêu CVP tương tự đã được sử dụng trong các nhóm mục tiêu và và nhóm chứng để không có kết luận về hiệu quả của cách tiếp cận này dựa trên các thử nghiệm này. Trong nghiên cứu ProCESS (15), các phép đo CVP không được yêu cầu trong nhóm chăm sóc thông thường. Không có sự khác biệt về sự sống còn và rối loạn chức năng của cơ quan được báo cáo giữa nhóm chăm sóc thông thường và hai nhóm khác, tuy nhiên cần lưu ý rằng một đường tỉnh mạch trung tâm được đưa vào phần lớn bệnh nhân trong nhóm chăm sóc thông thường và chúng tôi không biết liệu có phải giá trị CVP đã được nhắm mục tiêu vào những bệnh nhân này hay không. Về mặt sinh lý, có vẻ không hợp lý khi nhắm mục tiêu một giá trị CVP cụ thể vì giá trị CVP trên mà bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền là rất khác nhau. Như đã đề cập ở trên, mỗi bệnh nhân theo đường cong Frank-Starling của riêng họ và chỉ có giá trị CVP cực trị mang lại một số giá trị tiên đoán cho đáp ứng dịch truyền. Do đó, nhắm mục tiêu giá trị CVP cụ thể chỉ có giá trị ở cấp độ dân số. Áp dụng phân tích bootstrap vào dữ liệu thu được từ 564 bệnh nhân nặng đã đưa ra một test dịch truyền, Biais et al. [8] đã chứng minh một cách tự nhiên rằng khả năng đáp ứng đối với dịch truyền giảm dần theo giá trị CVP tăng và hầu
• 8. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 8 như không có bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền khi giá trị CVP lớn hơn 20-22 mmHg. Tuy nhiên, sẽ rất nguy hiểm khi nhắm tới những giá trị CVP cao như vậy vì nhiều bệnh nhân sẽ bị phơi nhiễm với những ảnh hưởng bất lợi của dịch truyền trong khi vẫn không hồi phục. Các giá trị CVP mục tiêu của 8-12 mmHg trở nên gần như là "tiêu chuẩn" sau khi nghiên cứu của Rivers và các cộng sự, người đã xác định chúng trước tiên [14]. Các giá trị này đại diện cho một mục tiêu hợp lý vì đa số bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền khi CVP nhỏ hơn 8 mmHg và chỉ có một số ít khi lớn hơn 12 mmHg [7,8]. Tuy nhiên, việc sử dụng các giá trị CVP này để hướng dẫn việc xử lý dịch truyền không hoàn hảo và chỉ nên áp dụng khi dự đoán chính xác hơn về đáp ứng dịch truyền không thể có được. Ở bệnh nhân ổn định, rõ ràng là không nên cố gắng làm tăng CVP lên các giá trị mục tiêu cụ thể. Trong thử nghiệm FACT, bệnh nhân suy hô hấp cấp (ARDS) [18] được chọn ngẫu nhiên sau khi hồi sức ban đầu để truyền dịch tự do hoặc bảo tồn (giới hạn), nhằm vào giá trị CVP cao hơn hoặc thấp hơn (hoặc dựa vào áp lực ĐM phổi bít, PAOP). Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót giữa các nhóm, nhưng bệnh nhân trong nhóm chiến lược bảo tồn đã được cai máy thở nhanh hơn. Trong một cuộc phân tích thăm dò gần đây của thử nghiệm này, nguy cơ tử vong đã tăng ở nhóm tự do so với nhóm bảo thủ khi CVP nền ở mức từ 0 đến 10 mmHg nhưng không ở mức CVP cao hơn [19], cho thấy tác động có hại của xử trí dịch để nhắm mục tiêu một giá trị CVP nhất định khi không cần thiết. Câu hỏi 7: Các phép đo CVP có đáng tin cậy không? Có quá nhiều vấn đề về kỹ thuật? Độ tin cậy của phép đo CVP đã được đặt câu hỏi, với các lỗi liên quan đến vị trí của mức không cũng như lỗi đọc. Mặc dù những sai sót tiềm ẩn này cần được thừa nhận là một giới hạn rõ ràng, nhưng chúng không bị giới hạn bởi các phép đo CVP và, quan trọng hơn, huấn luyện đầy đủ sẽ có thể hạn chế nguy cơ xảy ra những lỗi như vậy. Câu hỏi 8: Liệu các phép đo thể tích cuối tâm trương không thích hợp (sinh lý học hơn) như thể tích trong tâm thất phản ánh tiền tải hơn là áp lực? Thật vậy, các phép đo thể tích cuối tâm trương bằng bằng phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi hoặc bằng siêu âm tim phản ánh tiền tải tim tốt hơn so với áp suất trong mạch máu, bao gồm cả CVP. Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, sự thay đổi thể tích nhát bóp trong khi tải dịch truyền tương quan tốt hơn với sự thay đổi thể tích tim hơn so với CVP [20]. Lưu ý, thể tích tốt hơn dự đoán đáp ứng dịch truyền trên phần dốc của đường cong
• 9. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 9 Starling, trong khi phần trên áp lực cao nguyên cho thấy tốt hơn rằng bệnh nhân đã đạt đến giới hạn của đổ đầy (Hình 3). Ngoài ra, các đo áp lực nội mạch máu sinh lý hơn theo mối quan hệ Starling của các mạch máu; còn sự hình thành phù phụ thuộc vào áp suất trong mạch máu chứ không phải phụ thuộc trên các thể tích. Trên thực tế, câu hỏi này thực sự là một 'passé' vì không có bằng chứng cho thấy thể tích tốt hơn áp lực đối với việc xử trí dịch truyền ở bệnh nhân nặng. Ngoại lệ duy nhất có thể là hội chứng tăng áp lực ổ bụng, trong đó CVP tăng lên đáng kể do tăng áp lực trong lồng ngực, trong khi thể tích tim giảm đáng kể. Hình 3. Mối quan hệ giữa tiền tải, thể tích tâm trương cuối và áp lực. Các phép đo thể tích tốt hơn đánh giá sự thay đổi trong tiền tải ở bệnh nhân đáp ứng trước (a) trong khi đo áp suất tốt hơn đánh giá sự thay đổi trong tiền tải ở bệnh nhân không tiền tải và không đáp ứng (b) Câu hỏi 9: Liệu các chỉ số động của đáp ứng dịch truyền tốt hơn để hướng dẫn xử trí dịch truyền? Các chỉ số động của đáp ứng dịch truyền, như sự thay đổi áp suất mạch (PPV) hoặc sự thay đổi thể tích nhát bóp (SVV), hoặc thay đổi cung lượng tim trong quá trình nâng chân thụ động, phản ánh tim nằm ở phần dốc của mối quan hệ Starling. Với khả năng tiên đoán tuyệt vời của họ cho đáp ứng dịch truyền, những thử nghiệm này hiện đã được đưa vào trong các hướng dẫn gần đây [21,22]. Thật không may, PPV hoặc SVV chỉ có thể được sử dụng đáng tin cậy ở một số ít bệnh nhân, những người có thở máy, an thần và không loạn nhịp. Thử
• 10. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 10 nghiệm nâng chân thụ động có ít giới hạn hơn nhưng không đơn giản như vậy vì nó có thể thoạt nhìn và cần theo dõi chặt chẽ thể tích nhát bóp. Mặc dù các thử nghiệm này có thể dự đoán sự gia tăng cung lượng tim sau khi dùng dịch truyền, nhưng chúng không cung cấp thông tin về các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng dịch truyền. Thật vậy, CVP cao bất kể nguyên nhân gây ra, phản ánh nguy cơ cao khi sử dụng dịch truyền, có khả năng bị rò rỉ mao mạch và áp lực ngược lên các cơ quan ngoài lồng ngực. Câu hỏi 10: Chúng ta có nên cố gắng giảm CVP trong một số tình trạng? Vì mức CVP tăng có thể liên quan đến rối loạn chức năng của cơ quan [4,5], nên cố gắng duy trì CVP càng thấp càng tốt. Cách tiếp cận này đã được sử dụng ở bệnh nhân ARDS, dẫn đến ít ngày thở máy [18]. Điều quan trọng là cách tiếp cận này chỉ được áp dụng sau khi ổn định huyết động học ban đầu, sau khi giải quyết sốc. Theo đó, có thể hợp lý để giảm CVP trong giai đoạn ổn định và hồi phục [23] miễn là sự tưới máu mô được bảo toàn. Kết luận Giá trị CVP cung cấp thông tin quan trọng về trạng thái tuần hoàn của bệnh nhân và không nên bị bỏ rơi. Sử dụng CVP để hướng dẫn hồi sức dịch truyền có nhiều hạn chế, nhưng chúng tôi tin rằng sẽ khôn ngoan hơn để hiểu và tính đến các giới hạn này hơn là loại bỏ CVP hoàn toàn. References 1. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, et al. Fluid challenges in intensive care—the FENICE study: a global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015;41:1529–37.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 2. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:134–8.View ArticlePubMedGoogle Scholar 3. Heenen S, De Backer D, Vincent JL. How can the response to volume expansion in patients with spontaneous respiratory movements be predicted? Crit Care. 2006;10:R102.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
• 11. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 11 4. Legrand M, Dupuis C, Simon C, Gayat E, Mateo J, Lukaszewicz AC, et al. Association between systemic hemodynamics and septic acute kidney injury in critically ill patients: a retrospective observational study. Crit Care. 2013;17:R278.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 5. Chen KP, Cavender S, Lee J, Feng M, Mark RG, Celi LA, et al. Peripheral edema, central venous pressure, and risk of AKI in critical illness. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:602–8.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 6. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35:64–8.View ArticlePubMedGoogle Scholar 7. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Med. 2016;42:324–32.View ArticlePubMedGoogle Scholar 8. Biais M, Ehrmann S, Mari A, Conte B, Mahjoub Y, Desebbe O, et al. Clinical relevance of pulse pressure variations for predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated intensive care unit patients: the grey zone approach. Crit Care. 2014;18:587.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 9. Cecconi M, Aya HD, Geisen M, Ebm C, Fletcher N, Grounds RM, et al. Changes in the mean systemic filling pressure during a fluid challenge in postsurgical intensive care patients. Intensive Care Med. 2013;39:1299–305.View ArticlePubMedGoogle Scholar 10.Hahn RG, He R, Li Y. Central venous pressure as an adjunct to flow-guided volume optimisation after induction of general anaesthesia. Anaesthesiol Intensive Ther. 2016;48:110–5.View ArticlePubMedGoogle Scholar 11.Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodoraki K, Tsantoulas D, Contis JC. The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections. Am J Surg. 2004;187:398–402.View ArticlePubMedGoogle Scholar 12.Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Taylor DO, Starling RC, et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009;53:589–96.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 13.Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39:259–65.View ArticlePubMedGoogle Scholar 14.Rivers E, Nguyen B, Havstadt S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–77.View ArticlePubMedGoogle Scholar 15.Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370:1683–93.View ArticlePubMedGoogle Scholar 16.Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371:1496–506.View ArticlePubMedGoogle Scholar
• 12. CHÚNG TA CÓ NÊN ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM [ ] BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 12 17.Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Trial of early, goal- directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015;372:1301–11.View ArticlePubMedGoogle Scholar 18.Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, Deboisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2564– 75.View ArticlePubMedGoogle Scholar 19.Semler MW, Wheeler AP, Thompson BT, Bernard GR, Wiedemann HP, Rice TW. Impact of initial central venous pressure on outcomes of conservative versus liberal fluid management in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2016;44:782–9.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 20.Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med. 2004;32:691–9.View ArticlePubMedGoogle Scholar 21.Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale RJ, Bakker J, Hofer C, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40:1795–815.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar 22.Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77.View ArticlePubMedGoogle Scholar 23.Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369:1726–34.View ArticlePubMedGoogle Scholar Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn 03/03/2018

Do áp lực tĩnh mạch trung tâm để làm gì?

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT hay CVP) là thông số qua trọng cho phép đánh giá tình trạng dịch của bệnh nhân, cho phép đánh giá tiền ghánh của tim. Đo ALTMTT là kỹ thuật quan trọng giúp các bác sỹ lâm sàng quyết định lượng dịch truyền và sử dụng thuốc vận mạch cho các BỆNH NHÂN nặng đặc biệt BỆNH NHÂN sốc.

CVP bình thường ở trẻ em là bao nhiêu?

CVP bình thường (6-10 cmH2O) và không dấu quá tải: test dịch truyền với ĐPT 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVPNếu đáp ứng, tiếp tục bù dịch. Nếu xấu hơn, quá tải thì cho vận mạch Dopamine ±Dobutamine.

Bệnh CVP là gì?

CVP hay PVC là viết tắt của áp lực tĩnh mạch trung tâm, có tên tiếng anh là Central Venous Pressure. Chỉ số này phản ánh áp suất trung bình trong tĩnh mạch chủ trên và áp lực thất phải cuối thì tâm trương hoặc tiền gánh. Nói một cách dễ hiểu, chỉ số CVP thể hiện khối lượng tuần hoàn và khả năng làm việc của tim.

Tăng CVP là gì?

Như đã đề cập trước đó, CVP tăng có lẽ là một dấu hiệu nghiêm trọng của chức năng tim mạch và / hoặc hô hấp hơn là một yếu tố góp phần vào kết quả kém đáp ứng hồi sức dịch; do đó, sẽ là phi logic để ngăn chặn nó đạt được giá trị cao.