Vui lòng đánh giá nội dung KỸ THUẬT CHỌC DÒ TỦY SỐNG Đại cương: Chọc dò tủy sống là một thủ thuật lấy dịch ra từ khoang dưới nhện và màng não bằng một kim đặc biệt có nòng nhỏ được đưa xuyên qua da, mô dây chằng cột sống vào trong ống tủy sống. 1. Mục đích: – Để chẩn đoán các trường hợp có hội chứng màng não, các bệnh ký thần kinh. – Để điều trị: + Bơm thuốc vào khoang dưới nhện để điều trị. + Bơm các chất cản quang hoặc bơm hơi để chụp tủy sống đồ. – Để gây tê tủy sống. 2. Chỉ định: – Chẩn đoán nguyên nhân viêm màng não. – Chẩn đoán các trường hợp xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não- màng não. – Chẩn đoán các trường hợp chèn ép tủy như đa u tủy, các bệnh lý thần kinh khác. – Chẩn đoán bệnh lý não do gan. – Theo dõi kết quả điều trị. 3. Chống chỉ định: – Bệnh nhân không đồng ý hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật. – Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí thích hợp để chọc dò tủy sống. – Tăng áp lực nội sọ do khối u nội sọ choáng chỗ hoặc do tắc dẫn lưu của hệ não thất. Trong các trường hợp này có thể chọc dò bằng kim nhỏ. – Chèn ép hoàn toàn vùng dưới nhện của tủy sống. – Nghi ngờ khối u tủy. – Rối loạn đông máu. – Nhiễm trùng tại nơi chọc dò. – Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn. 4.Chuẩn bị: Thủ thuật viên chính: Bác sĩ. Nhân viên phụ: Điều dưỡng. 4.1. Chuẩn bị bệnh nhân: – Giải thích cho bệnh nhân hoặc thân nhân rõ ràng về tình trạng bệnh và mục đích chọc dò tủy sống. – Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân ký giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật. – Thông báo người thực hiện thủ thuật. – Nơi thực hiện thủ thuật. 4.2. Bác sĩ thăm khám trước chọc dò: – Bệnh nhân được khai thác tiền căn, đặc biệt các bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông, phản ứng thuốc tê. – Ra y lệnh các xét nghiệm trước chọc dò như công thức máu, TS-TC, TQ-TCK- Fibrinogen, chức năng gan thận. – Nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ nên tiến hành soi đáy mắt phát hiện phù gai thị. – Khám lâm sàng (xem dấu màng não), xem xét xác định vị trí chọc dò, thường là giao điểm đường nối 2 gai chậu và cột sống, tương ứng khoảng gian đốt L4-5 hoặc L3-4, các vị trí khác như vùng dưới chẩm, thóp trước trẻ sơ sinh, lổ khoan sọ ít dùng. – Trường hợp bệnh nhân bị mê sảng, kích động, vật vả la hét, không hợp tác chọc dò, nên dùng Diazepam 10mg tiêm bắp hay tiêm mạch từ 15 – 30 phút trước khi chọc dò để an thần bệnh nhân. 4.3. Chuẩn bị dụng cụ: – Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da chọc dò (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn hoặc iodine). – Găng vô khuẩn cho thủ thuật viên. – Khẩu trang cho thủ thuật viên và nguời phụ. – Thuốc: có thuốc tê Novocain 1- 2% hoặc lidocain 1-2% 1 – 2 ống (2 – 4ml);ống tiêm loại 5ml và kim gây tê nhỏ 22-24 gauge. – Kim chọc dò dịch não tủy có nòng số 18-20 gauge. – Ông nối chạc ba có khóa điều chỉnh. – Dụng cụ đo áp lực (áp kế Claude). – 3 – 4 ống nghiệm để chứa dịch não tủy. 5. Các bước tiến hành: 5.1. Tư thế bệnh nhân: Rất quan trọng vì nó quyết định sự thành công của thủ thuật, bệnh nhân nằm nghiêng, tư thế cong như con tôm, cong lưng về phía thủ thuật viên, mặt phẳng lưng thẳng góc với giường, hai chân co lên, hai đầu gối chạm ngực, cổ gập, cầm chạm ngực. Nếu là trẻ em hay người bệnh dễ kích thích phản ứng thì người phụ giữ chặt bệnh nhân nên đứng phía trước người bệnh, một tay giữ gáy và một tay giữ khoeo chân người bệnh. Có thể chọc dò tư thế bệnh nhân ngồi, lưng cong, tuy nhiên tư thế này ít dùng vi đe dọa tụt não. Thủ thuật viên có thể đứng hay ngồi, nhưng mặt phẳng lưng nơi chọc dò của bệnh nhân ở trước vùng bụng thủ thuật viên thì thích hợp cho việc chọc dò. 5.2 Trình tự thủ thuật: – Đặt tư thế và giữ chặt người bệnh như đã nói ở phần trên. – Điều dưỡng sát trùng da tại vị trí chọc dò rộng đường kính 20cm – Điều dưỡng phục vụ thủ thuật mở bộ chọc dò, xé giấy bao găng tay và đưa găng tay cho thủ thuật viên. – Thủ thuật viên trải khăn mổ có lỗ tại nơi chọc dò. – Thủ thuật viên gây tê tại chỗ bằng cách dùng ống tiêm gắn kim số 22 – 24 gauge, tiêm 1-2 ml lidocain 1-2% theo từng lớp giải phẫu, thứ tự từ da, qua da đến mô dưới da, dây chằng cột sống, mũi kim thẳng góc thành lưng, cứ mổi 1-2mm tiêm 0,1-0,2 ml lidocain. – Rút ống tiêm và kim gây tê ra, dùng kim chọc dò dịch não tủy có nòng số18 – 20 đặt vào điểm giữa khoảng gian đốt rồi đâm kim từ từ thẳng góc mặt phẳng lưng, mặt vát của kim hướng lên trên về phía mặt bệnh nhân, đâm kim qua dây chằng cảm giác hơi nặng tay, khi vào đến khoang dưới nhện cảm thấy nhẹ hơn và vừa qua một vật cảm giác hơi dòn. – Rút que thông đặc ra khỏi kim sẽ thấy dịch não tủy chảy ra, gắn chạc ba 1 đầu vào dụng cụ đo áp lực dich não tủy và 1 đầu vào kim rút dịch não tủy, mở khóa để đo áp lực và chỉnh khóa để dịch não tủy chảy ra. – Điều dưỡng sẽ hứng khoảng 4 – 10ml dịch để xét nghiệm. – Sau khi đủ mẫu, một tay thủ thuật viên dùng gòn sát khuẩn che lên nơi chọc dò, một tay còn lại rút toàn bộ kim ra khỏi vỉ trí chọc dò. – Điều dưỡng dán băng keo giữ bên ngoài vết chọc dò. – Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp, hai tay, hai chân duỗi thẳng ở tư thế nghỉ ngơi suốt 3-5 giờ. đầu bệnh nhân nằm ngang với mặt phẳng lưng (không nằm trên gối), các hoạt động ăn uống và trung đại tiện phải được thực hiện tại giường trong tư thế nằm. Các hướng dẫn ở trên để tránh biến chứng tụt não sau chọc dò tủy sống. – chọc dò tại vị trí quá thấp có thể không lấy được dịch não tủy. – Sau khi kết thúc thủ thuật chọc dò, điều dưỡng sẽ lấy máu, xét nghiệm định luợng đường, protein, LDH. – Điều dưỡng thu dọn y dụng cụ và vệ sinh dụng cụ. – Bác sĩ làm tuờng trình thủ thuật, ghi hồ sơ tình trạng trước, trong và sau khi chọc dò, mô tả màu sắc, áp lực dịch, ghi y lệnh các xét nghiệm dịch não tủy. 6. Tai biến, biến chứng và xử lý : – Chọc dò chảy máu do chạm động mạch hoặc tĩnh mạch; xử lý: dùng gạc băng ép – Đau nơi chọc dò do chạm vào rễ thần kinh, do chạm vào xương; xử lý: dùng thuốc giảm đau. – Nhức đầu có thể do lấy nhiều dịch não tủy hay ngồi dậy sớm; xử lý: dùng thuốc giảm đau. – Choáng do đau, do sợ hãi, thường gặp do chọc nhiều lần; xử lý: nằm nghỉ, thở oxy, giảm đau. – Tụt hạnh nhân tiểu não là biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong; xử lý: thở oxy, thở máy. – Dò dịch não tủy ra da sau khi rút kim, thường do kim có nòng lớn; xử lý: băng ép. – Nhiễm trùng nơi chọc dò ít gặp có thể do kỹ thuật không vô trùng; xử lý dùng kháng sinh. Khoảng liên đốt L3 – L4 TƯ THẾ NẰM VÀ VỊ TRÍ TRONG CHỌC DÒ TỦY SỐNG Tài liệu tham khảo 1. Lê văn Thành và cộng sự (1992), “Phương pháp chọc dò dịch não tủy”, Bệnh học thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 302-305. 2. Quang văn Trí, Ngô thanh Bình (2006), “Chọc dò tủy sống”, Một số thủ thuật trong Lao và bệnh Phổi”, Trường Đại học Y Dược TP. HCM, Nhà xuất bản Y học, tr. 208-219. 3. David A.G. et al (2001), “Neurological investigation”, Clinical neurology, pp. 299-311. 4. Choi, S. H., Y. S. Kim, I. G. Bae, J. W. Chung, M. S. Lee, J. M. Kang, J. Ryu, and J. H. Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin Neurol Neurosurg, (104), pp. 10-15. 5. Hayward R.A. et al (1987), “Labortory testing on cerebrospinal fluid: A reappraisal”, Lancet, (1), pp. 1-4. 6. Michael Aronson (2006), “Meningitis detection and treatment”, March 07/2006, Medical Encyclopedia, Medicine. 7. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768. Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng. Group: bacsidanang.com
“Tim tôi như xé ra từng mảnh khi đưa con lên phòng thủ thuật lấy dịch tủy sống vì bác sĩ nghi ngờ con tôi mắc bệnh viêm màng não. Không tin tưởng vào chỉ định này nên tôi đã xin cho bé không làm nữa và ký vào bản cam kết phải hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu có gì xảy ra. Cuối cùng con tôi được ra viện với chẩn đoán viêm đường hô hấp”. Một bà mẹ ở Q.6, TP.HCM có con nằm điều trị tại khoa nhiễm - thần kinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP.HCM đã phản ảnh như vậy. 1,5 tháng tuổi, bị chọc dò tủy sống 4 lần Chị P.T.T., ở Bà Rịa - Vũng Tàu, cũng rất băn khoăn, lo lắng khi con trai của chị mới hơn 2 tháng tuổi phải chọc tủy sống hai lần. Chị T. cho biết cách đây ba tuần con chị bị sốt, bụng trướng nên chị đưa con đến Bệnh viện Nhi Đồng 2 và được nhập viện vào khoa tiêu hóa. Sau hai ngày theo dõi, các bác sĩ đã chỉ định chọc dò tủy sống để xét nghiệm. Kết quả bé không bị viêm màng não. Sau khi điều trị bé hạ sốt và được xuất viện. Nhưng một tuần sau bé lại lên cơn sốt nên lại nhập khoa nội tổng hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tại đây, các bác sĩ lại tiếp tục chọc dò tủy sống lần hai cho bé. Kết quả bé không bị viêm màng não mà bị nhiễm trùng máu.
Ngày 15-11, tại phòng 108 khoa nhiễm - thần kinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, các bà mẹ đang chăm sóc con nằm điều trị ở đây kể hầu hết bệnh nhi trong phòng đều phải chọc dò tủy sống. Bé T.T.K., hơn 1,5 tháng tuổi, ở Bình Chánh, TP.HCM đã bị chọc dò tủy sống đến bốn lần. Lần đầu bé được xác định mắc bệnh viêm màng não, còn những lần sau là do bệnh không bớt nên các bác sĩ tiến hành chọc tiếp. Trong phòng còn có bé N.T.Đ., 4 tuổi, ở Bình Phước, cũng bị chọc dò tủy sống nhưng cuối cùng được chẩn đoán sốt siêu vi. Bé N.K.D., 7 tuổi, ở Long An, cũng được thực hiện thủ thuật này nhưng không bị viêm não hay viêm màng não. Bác sĩ Trương Hữu Khanh, trưởng khoa nhiễm - thần kinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, cho biết trung bình mỗi ngày khoa chọc dò tủy sống mười trường hợp, trong đó tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não, viêm não là 30%. 20% người nhà bệnh nhi phản đối Theo bác sĩ Khanh, cứ mười người nhận được chỉ định con họ cần lấy dịch xương sống (chọc dò tủy sống - PV) sẽ có hai người phản đối, không chịu thực hiện. Thông thường trẻ viêm màng não, viêm não có biểu hiện sốt cao, ói, nhức đầu, nặng hơn là co giật. Trẻ bị viêm đường hô hấp hay nhiễm trùng đường ruột, sốt siêu vi đều bị sốt cao, ói, nhức đầu. Những bệnh khác có thể chờ theo dõi từ 24-48 giờ nhưng bệnh viêm màng não chỉ cần điều trị trễ 12 giờ thì tiên lượng của bệnh nhi sẽ xấu đi nhiều. Thực hiện thủ thuật lấy dịch xương sống không đơn giản vì cần có một bác sĩ và ba điều dưỡng, nên không thể lạm dụng kỹ thuật này. Bác sĩ Khanh cho rằng sở dĩ nhiều người lo sợ về thủ thuật này là do chưa hiểu đúng. Nhiều người cho rằng chọc dò tủy sống sẽ lấy đi phần tinh túy trong cơ thể nhưng thật ra thủ thuật này chỉ lấy dịch xương sống. Dịch xương sống không phải là tinh túy hay tủy mà chỉ như “nước mắt” trong cơ thể, lấy đi không ảnh hưởng gì. Có một số trường hợp viêm màng não do siêu vi cần lấy bớt dịch này ra thì bé mới hết nhức đầu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 đang thay đổi ngôn ngữ để tránh sự hiểu nhầm. Cách gọi “chọc dò tủy sống” được thay bằng “lấy dịch xương sống” hoặc “chọc dò thắt lưng”. Theo bác sĩ Nguyễn Anh Tuấn - phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2, các bậc phụ huynh không nên lo lắng quá khi cho con nhỏ chọc dò tủy sống vì đó là thủ thuật lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm như những xét nghiệm thường quy khác. Phương pháp này là phương pháp trực tiếp xác định bệnh nhân có bị viêm màng não hay không, không ảnh hưởng đến tuổi thọ cũng như sức khỏe của bệnh nhân. Những trường hợp không được chọc dò tủy sống là bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (do có phù não, có khối u trong não), các chỉ số sinh hiệu không ổn định, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm trùng ở vị trí chọc dò. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, trước khi có chỉ định chọc dò tủy sống, các bác sĩ phải đánh giá lâm sàng cẩn thận để loại bỏ các yếu tố chống chỉ định. Sau đó, các bác sĩ sẽ tiếp xúc với người nhà bệnh nhân và bệnh nhân để tư vấn và nhận được sự đồng ý mới tiến hành thực hiện. Bước tiếp theo, các bác sĩ sẽ soi đáy mắt xem có phù gai thị hay không vì đó là một dấu hiệu quan trọng phản ánh tăng áp lực nội sọ. Lấy sinh hiệu, đánh giá để có những xử lý kịp thời. Trường hợp có những bé được chọc dò tủy sống đến hai lần thậm chí ba, bốn lần, theo bác sĩ Tuấn, do kết quả một xét nghiệm chỉ có giá trị ở thời điểm lấy mẫu. Vì vậy nhiều trường hợp phải chọc dò tủy sống nhiều lần mới phát hiện trẻ bị viêm màng não. Khi xác định bệnh nhân bị viêm màng não, nếu nhận thấy không đáp ứng tốt điều trị thì sau 48 giờ từ lần chọc thứ nhất bác sĩ sẽ chọc dò tủy sống một lần nữa để có những đánh giá chi tiết và đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân. |
