Theo định nghĩa của Tổ chức y tế giới thì Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu ngoại vi so với người bình thường cùng giới, cùng lứa tuổi, sống trong cùng một môi trường sống.
1. Số lượng hồng cầu
– Số lượng hồng cầu tăng: cô đặc máu (mất nước, nôn nhiều, đi ngoài…), đa hồng cầu thực (bệnh Vaquez).
– Số lượng hồng cầu giảm: có thể đi kèm giảm lượng huyết sắc tố và hematocrit, nhưng không phải mức độ lúc nào cũng song hành.
– Sai số về số lượng hồng cầu:
- Hồng cầu bị ngưng kết (tan máu tự miễn): số lượng hồng cầu giảm, MCV tăng, MCHC cao trên 380 g/l. Trường hợp này sử dụng được kết quả lượng huyết sắc tố, còn hematocrit thì sử dụng phương pháp ly tâm vi thể tích hoặc ủ mẫu máu ở 370C trong vòng 30 phút rồi đếm lại. Cần kiểm tra kỹ ống máu khi nhận bệnh phẩm.
- Tăng độ nhớt huyết tương: với thời gian và áp lực hút thông thường của máy đếm tế bào có thể gây ra giảm ba dòng ngoại vi giả tạo do máu bị quánh nên máy hút không đủ máu.
- Lắc ống máu không kỹ: nếu hút ở phần trên của ống máu sẽ gây hiện tượng giảm hồng cầu rõ rệt và không tương ứng với tình trạng lâm sàng. Nếu hút ở phần đáy ống sẽ gây tăng hồng cầu giả tạo, đồng thời gây giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu. Cần kiểm tra và đối chiếu số lượng tiểu cầu trên lam nhuộm giemsa.
- Do hồng cầu nhỏ, tiểu cầu to, cụm tiểu cầu, mảnh hồng cầu, tan máu, rối loạn đông máu, bạch cầu quá nhiều…
- Máu bị đông, hồng cầu bị vỡ hoặc lượng máu lấy làm xét nghiệm không đủ… đều dẫn đến sai kết quả.
2. Lượng huyết sắc tố
– Thể hiện trung thành nhất tình trạng thiếu máu, đặc biệt trong những tình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính. Theo định nghĩa của Tổ chức y tế giới thì Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu ngoại vi so với người bình thường cùng giới, cùng lứa tuổi, sống trong cùng một môi trường sống.
– Đây là chỉ số cơ bản, khá tin cậy và chính xác trên kết quả của máy đếm tế bào tự động để đánh giá tình trạng thiếu máu.
– Đề xuất phân loại mức độ thiếu máu mạn tính dựa vào lượng huyết sắc tố (chỉ có tính chất tham khảo vì còn phối hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân).
- Trên 100 g/l: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu.
- Từ 80-100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu.
- Từ 60-80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu.
- Dưới 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu.
– Sai số: lượng huyết sắc tố có thể bị tăng giả tạo do lấy mẫu làm vỡ hồng cầu, huyết tương bị đục (lấy máu ngay sau khi ăn, bệnh paraprotein ) hoặc số lượng bạch cầu tăng cao.
3. Thể tích khối hồng cầu (Hematocrit)
– Rất có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi các tình trạng mất máu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản… do hiện tượng bù trừ của cơ thể máu được huy động từ các cơ quan dự trữ máu như lách, hệ tĩnh mạch sâu… nên giá trị huyết sắc tố thay đổi chậm hơn so với lượng máu đã mất.
– Sai số do lấy mẫu garo quá lâu làm máu bị cô đặc, do tỷ lệ chất chống đông không đúng, lắc trộn mẫu không đều, máu lấy quá lâu không xét nghiệm làm thể tích tế bào thay đổi.
– Giá trị hematocrit cần được duy trì ổn định ở mức tối thiểu 0.25 l/l hoặc ở mức 0.30 l/l ở những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi bằng truyền khối hồng cầu.
4. Áp dụng phân loại thiếu máu
– Phân loại thiếu máu là nhu cầu cần thiết để định hướng và tìm nguyên nhân.
Trong các yếu tố để phân loại thiếu máu, hình thái hồng cầu và các chỉ số hồng cầu đóng vai trò quan trọng. Bên cạnh đó, các chỉ số hồng cầu cũng rất có ý nghĩa trong quá trình theo dõi đáp ứng điều trị theo nguyên nhân.
– Có nhiều cách phân loại thiếu máu: theo mức độ thiếu máu, theo tiến triển của thiếu máu, theo nguyên nhân (tại tủy hay ngoài tủy)… Cách phân loại thiếu máu dựa vào hình thái và các chỉ số hồng cầu dễ áp dụng, phổ biến trong thực tế cũng như trong các sách giáo khoa về huyết học.
– Một số chỉ số cơ bản dùng trong phân loại thiếu máu:
1. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV):
- MCV < 80 fl: hồng cầu nhỏ.
- MCV > 100 fl: hồng cầu to.
2. Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH, MCHC):
- Thiếu máu nhược sắc: MCH < 28pg và/hoặc MCHC <280 g/l.
- Thiếu máu bình sắc: MCH và MCHC trong giới hạn bình thường.
- Nếu MCH>34 pg và/hoặc MCHC >380 g/l: cần kiểm tra lại.
3. Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW):
- RDW = 11-14%: Hồng cầu kích thước đồng đều
- RDW >14% : Hồng cầu to nhỏ không đều.
Cụ thể một số trường hợp thiếu máu thường gặp
Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:
1. Thalassemia thể nặng và trung bình, đơn độc hoặc phối hợp với một bệnh huyết sắc tố khác.
2. Thiếu máu thiếu sắt do mất máu mạn, thiếu dinh dưỡng, kém hấp thu, tăng nhu cầu.
3. Rối loạn chuyển hoá sắt.
Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường:
1. Thiếu máu trong bệnh mạn tính.
2. Mất máu cấp:
- Giai đoạn cấp tính: hầu như không ảnh hưởng đến MCV và RDW.
- Giai đoạn sau: hiện tượng tăng HC lưới và hiện tượng thiếu sắt.
3. Tan máu
4. Tăng thể tích huyết tương quá mức (có thai, truyền dịch quá nhiều).
5. Suy tuỷ xương.
6. Thiếu máu dinh dưỡng giai đoạn sớm:
- Lượng huyết sắc tố chưa giảm.
- Hồng cầu to nhỏ không đều và RDW tăng dần (do có một quần thể mới tạo ra bị thay đổi kích thước: nhỏ hoặc to hơn – tùy vào nguyên nhân). Đây cũng là chỉ số quan trọng để theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu dinh dưỡng.
7. Tuỷ bị xâm lấn
8. Các bệnh về gan, thận, nội tiết.
Thiếu máu bình sắc hồng cầu to:
- Suy tủy xương
- Thiếu vitamin B12 và acid folic
- Rối loạn tổng hợp AND
Suy tủy xương là một hội chứng lâm sàng với đặc điểm giảm hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu trong máu, đồng thời tủy xương bị thay thế bằng mô mỡ do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương. Bệnh có ở khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy vùng. Ở nước ta, bệnh suy tủy chiếm tỷ lệ thứ ba trong các bệnh lý huyết học, sau bạch cầu cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.
Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:
- Không rõ nguyên nhân: Chiếm khoảng trên 90% các trường hợp suy tủy xương.
1. Lâm sàng
- Các triệu chứng khởi đầu của suy tủy có thể diễn tiến từ từ, biểu hiện tùy theo độ nặng của bệnh.
+ Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, khó thở…
+ Giảm tiểu cầu: xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc răng miệng, rong kinh…
+ Giảm bạch cầu hạt: sốt, ớn lạnh, viêm họng, nhiễm trùng tái diễn…
- Gan, lách, hạch không to.
- Nếu nguyên nhân di truyền: kèm theo một số bất thường khác như lùn, bất thường sắc tố da, khuyết tật xương, bất thường da, móng và các cơ quan…
2. Xét nghiệm máu
+ Huyết đồ:
- Giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi, mức độ thay đổi. Đôi khi khởi đầu chỉ giảm 1 dòng hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu
- Thiếu máu đẳng sắc, kích thước hồng cầu bình thường. Hồng cầu lưới thấp, không đáp ứng tương xứng với tình trạng thiếu máu.
+ Nồng độ các yếu tố tăng trưởng tạo máu tăng, bao gồm erythropoietin, thrombopoietin và yếu tố tăng trưởng bạch cầu hạt.
+ Nồng độ sắt huyết thanh cao, độ thanh thải sắt kéo dài.
- Xét nghiệm tủy:
- Tủy đồ: mật độ tế bào tủy giảm theo nhiều mức độ khác nhau. Tủy hút điển hình chứa nhiều hạt tủy với khoang trống chứa mỡ và rất ít các tế bào máu. Đôi khi hạt tủy có nhiều tế bào nhưng nguyên mẫu tiểu cầu thường giảm.
- Sinh thiết tủy: là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xác định. Tủy nghèo tế bào, nhiều mô mỡ và mô liên kết.
- Phân tích di truyền học tế bào bình thường.
- MRI giúp phân biệt tủy mỡ và các tế bào tạo máu.
3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định:
Kết hợp tiêu chuẩn xét nghiệm máu ngoại vi và sinh thiết tủy xương
- Máu ngoại vi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Hemoglobin < 100g/l; Tiểu cầu < 50G/l; Bạch cầu trung tính < 1,5 G/l.
- Tủy xương: Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết < 25%
- Chẩn đoán mức độ bệnh:
- Suy tủy thể nặng khi có 2 tiêu chuẩn:
(1). Sinh thiết tủy: mật độ tế bào tủy < 25%
(2). Huyết đồ: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
Bạch cầu trung tính < 0,5G/l
Tiểu cầu < 20G/l
HC lưới < 20G/l
- Suy tủy rất nặng khi có đủ tiêu chuẩn trên kèm bạch cầu trung tính < 0,2G/l.
- Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với các trường hợp giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên khác.
* Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào:
- Loạn sinh tủy: 5-10% có giảm tế bào
- Bạch cầu cấp
- Lymphoma tủy xương …
* Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy xương giàu tế bào:
- Đái huyết sác tố kịch phát về đêm
- Bạch cầu cấp tế bào tóc
- Lymphoma tủy xương
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Cường lách
- Thiếu vitamin B12, acid folic
- Nghiện rượu
- Nhiễm trùng nặng
- Lao
* Tủy xương nghèo tế bào kèm giảm hoặc không giảm tế bào máu:
- Lao
- Nhược giáp
- Nhiễm Toxoplasma
- Sốt Q …
4. Điều trị
4.1. Điều trị nguyên nhân
- Loại bỏ các nguyên nhân nghi ngờ gây ra bệnh (hóa chất, tia xạ …), không sử dụng những thuốc có thể gây suy tủy.
4.2. Điều trị đặc hiệu
Ghép tủy:
- Ghép tế bào gốc tạo máu từ anh chị em ruột phù hợp HLA có thể chữa khỏi suy tủy.
- Máu cuống rốn là nguồn tế bào gốc dùng ghép cho trẻ em.
Thuốc ức chế miễn dịch:
+ Antithymocyte globulin(ATG) và antilymphocyte globulin (ALG):
- Tác dụng: giảm các tế bào T gây độc tế bào.
- Liều 15-40mg/kg/ngày trong 4-10 ngày.
- Kèm corticoid liều thấp → giảm phản ứng huyết thanh.
- Hiệu quả khoảng 1/3 trường hợp nếu dùng đơn độc.
+ Cyclosporine (CsA):
- Tác dụng ức chế các tế bào lympho T sản xuất IL-2 và ngăn chặn sự lan rộng của các tế bào T gây độc tế bào trong đáp ứng với IL-2.
- Liều 10-12mg/kg/ngày trong ít nhất 4-6 tháng.
- Đáp ứng khoảng 25% nếu dùng đơn độc.
- Tác dụng phụ: cao huyết áp, suy thận, viêm gan …
+ Kết hợp ATG và Cyclosporine:
ATG 40mg/kg/ngày x 4 ngày
CsA 10-12 mg/kg/ngày x 6 tháng
Methylprednisolone 1mg/kg/ngày x 14 ngày
Tỉ lệ sống 10 năm khoảng 75%.
+ Các biện pháp khác:
- Cyclophosphamide liều cao: 45mg/kg/ ngày x 4 ngày: hiệu quả tăng bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu từ từ sau 3 tháng.
- Androgens: kích thích sản xuất erythropoietin, liều cao hiệu quả ở 1 số BN suy tủy trung bình.
- Gammaglobulin liều cao: ít sử dụng, thành công ở 1 số trường hợp suy tủy dòng hồng cầu đơn thuần
4.3. Điều trị nâng đỡ
Truyền máu:
- Truyền khối hồng cầu duy trì huyết sắc tố ở mức 90-100g/l.
- Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu <10g>
Kiểm soát nhiễm trùng:
- Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với người bệnh nhiễm trùng khác, đeo khẩu trang và rửa tay với xà phòng diệt khuẩn.
- Khi có nhiễm khuẩn người bệnh cần được dùng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm.
Cắt lách: không làm tăng sự tạo máu, nhưng làm tăng bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu, đồng thời cải thiện đời sống hồng cầu và tiểu cầu truyền vào. Ngày nay hiếm áp dụng.
5. Tiến triển và tiên lượng
Suy tủy xương thể nặng có tỷ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu bệnh nhân không được ghép tủy. Ghép tế bào gốc có tỷ lệ đáp ứng chung khoảng 70%. Điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho kết quả tương tự ghép tủy trong suy tủy vô căn hay do thuốc, nhưng sau 10 năm thì 40% số người bệnh này tiến triển thành bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy, bạch cầu cấp dòng tủy.
BS. Phạm Văn Hiệu - Khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện TƯQĐ 108