Sử dụng thuốc hợp lý an toàn (SDTHL) là nhiệm vụ quan trọng trong ngành y tế. Để đạt được mục tiêu này trách nhiêm trực tiếp thuộc về 3 nhóm đối tượng: người kê đơn (bác sĩ điều trị ), dược sĩ lâm sàng (DSLS) và nguời sử dụng thuốc trong đó DSLS đóng vai trò là cầu nối giữa bác sĩ - người đưa ra y lệnh và người sử dụng - nguời phải thực hiện y lệnh. Để SDTHL trước hết phải chọn được thuốc hợp lý. Hợp lý là phải cân nhắc sao cho chỉ số Hiệu quả/Rủi ro và Hiệu quả/Chi phí đạt cao nhất. Tuy nhiên, một số thuốc hợp lý phải nằm trong một đơn hợp lý, nghĩa là ngoài tiêu chuẩn hợp lý của từng thuốc riêng biệt còn phải tính đến nhiều mặt khác, trong đó 3 vấn đề quan trọng nhất là: Phối hợp thuôc phải đúng (không có tương tác bất lợi ). Khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh cao( số lần dùng trong ngày ít, khả năng chi trả phù hợp với người bệnh ). Có chỉ dẫn dùng thuốc đúng. Muốn sử dụng thuốc hợp lý không chỉ cần đến các kiến thức liên quan đến thuốc và bệnh mà còn phải đưa kiến thức này đến người bệnh cụ thể có nghĩa là phải hiểu rõ các đặc điểm của người bệnh như các bệnh mắc kèm (gan, thận, tim, phổi....), các bất thường về sinh lý (béo phì, có thai...), tuổi tác (trẻ em, người già) đến các thói quen (nghiện rượu, thuốc lá, ăn kiêng...) và cả hoàn cảnh kinh tế. Như vậy trong điều trị phải tính đến người bệnh chứ không phải chỉ là bệnh đơn thuần. Sau đây là bốn nội dung cụ thể liên quan đên sử dụng thuốc hợp lý an toàn: -Hiệu quả điều trị tốt: Hiệu quả là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi bệnh cao. -An toàn cao: Là khả năng xuất hiện các tác dụng không mong muốn thấp nghĩa là tỷ lệ Hiêu quả/Nguy cơ rủi ro cao. -Tiện dụng (dễ sử dụng): Tiện dụng hay dễ sử dụng bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày .. phù hợp, càng đơn giản càng tốt. -Kinh tế ( rẻ nhất so với các thuốc đã đạt 3 tiêu chuẩn trên): Kinh tế có thể tính theo chi phí tiền của một loại thuốc đó cho một ngày điều trị hoặc cho cả liệu trình điều trị. Giá thuốc có thể chọn là thuốc sản xuất trong nước hoặc ngoại nhập. Có những trường hợp người ta tính vào chi phí điều trị cả tiền của các xét nghiệm cận lâm sàng cần phải làm khi sử dụng thuốc. Có nhiều tài liệu còn đưa vào thêm một tiêu chuẩn “sẵn có” nghĩa là thuốc phải có ở cơ sở điều trị, như vậy là phải ưu tiên cho những thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu. (Sở y tế Hà nội- Chương trình sử dụng thuốc hợp lý an toàn) Gọi ngay 043. 6275762 để tìm ra giải pháp tốt nhất cho vấn đề của bạn! Nguyễn Thị Liên Hương Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [1]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng; quan trọng hơn, các nghiên cứu này phải được thực hiện với một bộ chỉ số nghiên cứu phù hợp. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) đã họp và đồng thuận về sự cần thiết của việc xây dựng và áp dụng chỉ số để đánh giá các xu hướng trong quản lý, kê đơn, cấp phát thuốc tại các cơ sở điều trị cả công lập và tư nhân, đồng thời ICIUM 2014 cũng khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [2]. Sau quyết định của ICIUM, nhiều tổ chức, quốc gia đã tiến hành xây dựng các bộ chỉ số và triển khai để phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [3] [4]. Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [1]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng; quan trọng hơn, các nghiên cứu này phải được thực hiện với một bộ chỉ số nghiên cứu phù hợp. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) đã họp và đồng thuận về sự cần thiết của việc xây dựng và áp dụng chỉ số để đánh giá các xu hướng trong quản lý, kê đơn, cấp phát thuốc tại các cơ sở điều trị cả công lập và tư nhân, đồng thời ICIUM 2014 cũng khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [2]. Sau quyết định của ICIUM, nhiều tổ chức, quốc gia đã tiến hành xây dựng các bộ chỉ số và triển khai để phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [3] [4]. Trong bối cảnh đó, các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc (mã B7.5) trong khuôn khổ Dự án “Hỗ trợ hệ thống y tế”, được thực hiện trong giai đoạn 1 của Dự án (2012-2013). Đây là các nghiên cứu đa trung tâm (tiến hành tại 10 bệnh viện bao gồm 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh trải dọc Việt Nam: 3 ở Hà Nội, 2 ở thành phố Hồ Chí Minh, 1 ở Thái Nguyên; Quảng Ninh; Cần Thơ; Huế và Đà Nẵng). Nhóm nghiên cứu bao gồm các giảng viên của bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội kết hợp với cán bộ y tế của 10 bệnh viện. Nghiên cứu được thực hiện với tư vấn quốc tế là tổ chức NPS MedicineWise, Australia. Là một trong các nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện phân tích sử dụng thuốc đa trung tâm, các nghiên cứu B7.5 tập trung vào việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, trong đó 1 nghiên cứu phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, 1 nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện nói chung và 1 nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh cần hạn chế kê đơn (kháng sinh có dấu “*” trong danh mục thuốc của Bộ Y tế). Kết quả chính 1. Phân tích việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Mẫu nghiên cứu bao gồm 649 bệnh án viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong 2000 bệnh án nhiễm khuẩn hô hấp được lấy từ 10 bệnh viện trong năm 2011. Theo phân loại mức độ nặng của viêm phổi dựa vào điểm CURB65, có 64,1% bệnh nhân ở mức độ viêm phổi nhẹ, 23% bệnh nhân ở mức độ viêm phổi trung bình và 9,2% bệnh nhân ở mức độ viêm phổi nặng. Tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh là 51,2%, trong đó dương tính là 47,2%. Hình ảnh vi khuẩn gây bệnh không thật tương đồng với y văn công bố, với các vi khuẩn thường gặp là Moraxella catarhalis (17%), Klebsiella pneumoniae (11,5%), Streptococcus viridians (9,3%), Streptococcus pneumoniae (6,0%). Trong mẫu nghiên cứu, 42,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu và 57,5% bệnh nhân được phối hợp kháng sinh. Có đến 93,4% bệnh nhân có ít nhất một kháng sinh đường tiêm trong phác đồ điều trị ban đầu. Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, tiếp đó là nhóm penicilin, quinolon. Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố tuổi, giới, nơi cư trú, bảo hiểm, bệnh mắc kèm đều không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lựa chọn phác đồ. Đặc biệt, mức độ nặng của bệnh là yếu tố quan trọng, nhưng cũng không có mối tương quan với việc lựa chọn phác đồ 1 hay nhiều kháng sinh. Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị chuẩn rất thấp, dao động từ 1,5% đến 9,3% giữa các bệnh viện. 2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh nói chung và kháng sinh hạn chế kê đơn trong bệnh viện Mẫu nghiên cứu bao gồm 2000 bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh và 2000 bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh có dấu “*” tại 10 bệnh viện trong năm 2012. Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nội trú rất cao (tỷ lệ tính chung cho 10 bệnh viện nghiên cứu là 47,5%); tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh cần có dấu “*” trên tổng số bệnh nhân nội trú là 18,5% và trên tổng số bệnh nhân sử dụng kháng sinh là 23,7%. Về mục đích sử dụng kháng sinh, đáng lưu ý là nghiên cứu thực hiện trên 10 bệnh viện đa khoa, nhưng các khoa lâm sàng hệ Ngoại lại là nơi sử dụng kháng sinh với tỷ lệ cao nhất (49,9% các trường hợp được kê đơn kháng sinh có mục đích dự phòng trong ngoại khoa), lưu ý tiếp theo là có đến 14,9% các trường hợp được kê đơn mà không rõ mục đích sử dụng kháng sinh. Với kháng sinh có dấu “*”, mục đích dự phòng trong ngoại khoa (bao gồm cả phẫu thuật và thủ thuật) cũng chiếm đến 42,9% và cũng có đến 11,3% các trường hợp kê đơn kháng sinh có dấu “*” mà không rõ mục đích sử dụng. Tỷ lệ hội chẩn khi sử dụng kháng sinh có dấu “*” còn thấp (66,0%), mặc dù quy định của Bộ Y tế là 100% các trường hợp dùng kháng sinh có dấu “*” cần phải có hội chẩn. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch chung cho toàn mẫu là 72,4%. Nhóm kháng sinh được sử dụng rộng rãi nhất là cephalosporin thế hệ 3 (với các hoạt chất sử dụng nhiều nhất lần lượt là cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon/sulbactam, ceftazidim), tiếp đó là nhóm quinolon. Không có sự khác biệt về lựa chọn nhóm thuốc cũng như hoạt chất kháng sinh giữa mục đích dự phòng trong ngoại khoa và mục đích điều trị bệnh nhiễm khuẩn. Chỉ có 40,4% các trường hợp dùng kháng sinh được làm xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh, trong đó tỷ lệ dương tính là 33,1%; với kháng sinh có dấu “*”, các tỷ lệ này lần lượt là 53,5% và 59,8%. Các bệnh viện đều thiếu hướng dẫn điều trị chuẩn và các quy trình chuẩn để kiểm soát việc kê đơn kháng sinh hợp lý. Chưa có bệnh viện nào tại thời điểm nghiên cứu triển khai được Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Tác động của nghiên cứu B7.5 và định hướng triển khai trong tương lai Với 10 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu: sau khi hoàn thành mỗi nghiên cứu, kết quả tổng kết chung và kết quả riêng cho từng bệnh viện đã được phản hồi đến từng bệnh viện tham gia vào nghiên cứu nhằm hỗ trợ cho Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện hình thành các can thiệp nhằm nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh. Đề cương nghiên cứu và bộ công cụ cũng đã được chuyển giao nhằm nâng cao năng lực triển khai các nghiên cứu tương tự cho bệnh viện trong tương lai. Với hệ thống y tế: là một nghiên cứu đa trung tâm, kết quả nghiên cứu đã phản ánh được phần nào thực trạng sử dụng thuốc của hệ thống bệnh viện tại Việt Nam. Các kết quả này đã được báo cáo, chia sẻ tại các hội nghị tổng kết hoạt động cảnh giác dược toàn quốc, hội thảo “Chia sẻ kinh nghiệm quản lý sử dụng kháng sinh” do Bộ Y tế và WHO đồng tổ chức. Nghiên cứu cũng đã được WHO lựa chọn báo cáo trong chủ đề “Quản lý kháng sinh trong khu vực châu Á Thái Bình Dương” do Tổ chức Y tế Thế giới vùng châu Á Thái Bình Dương chủ trì tại Hội nghị Thuốc Quốc gia Australia năm 2014. Kết quả nghiên cứu cũng đã được đăng tải trên tạp chí quốc tế [5]. Thực trạng được phản ánh sẽ là tiền đề để Bộ Y tế xây dựng các chính sách liên quan đến quản lý sử dụng thuốc nói chung và quản lý sử dụng kháng sinh nói riêng. Với nhóm nghiên cứu là giảng viên của Trường Đại học Dược Hà Nội: nghiên cứu B7.5 với tư vấn hiệu quả của tổ chức NPS – Australia đã giúp nhóm nghiên cứu nâng cao năng lực tổ chức, triển khai, công bố trong lĩnh vực đánh giá sử dụng thuốc, đồng thời cũng giúp hoàn thiện chương trình đào tạo của học phần “Đánh giá sử dụng thuốc” áp dụng cho đối tượng sinh viên và cho đối tượng đào tạo liên tục là các cán bộ y tế đang công tác tại bệnh viện. 1. WHO (2011), The World Medicines Situation 2011- Rational Use of Medicines (3rd Edition). 2. U.S. Agency for International Development, Rational Pharmaceutical Management Plus Program, Center for Pharmaceutical Management, Management Sciences for Health (2011), “How to Investigate Antimicrobial Drug Use in Hospitals: Selected Indicators (Working Draft)”. 3. Ansari F., Erntell M., Goossens H., Davey P. (2009), “The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006”, Clin Infect Dis, 49(10), pp. 1496-504. 4. Australia “The National Antimicrobial Utilisation Surveillance Program (NAUSP)”. URL: http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/clinical+resources/clinical+programs/antimicrobial+stewardship/national+antimicrobial+utilisation+surveillance+program+nausp. 5. Hieu T. Trinh, Phuong H. Hoang, Magnolia Cardona-Morrell, Hai T. Nguyen, Dinh Hoa Vu, Phuong T. X. Dong, Thao T. B. Cao, Son T. Nguyen, Van T. T. Pham, Le Moss, Kathryn Dinh, Jonathan Dartnell, Huong T. L. Nguyen (2015), “Antibiotic therapy for inpatients with community-acquired pneumonia in a developing country”, Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 24(2):129-36. |
