Biểu mẫu nghiệm thu công việc xây dựng

PHỤ LỤC A
THÀNH PHẦN NGHIỆM THU

DANH MỤC THÀNH PHẦN VÀ BIỂU MẪU NGHIỆM THU
- Ghi chú:
+ Tất cả các công việc trước khi thi công phải có biên bản kiểm tra công tác chuẩn bị
trước khi thi công bao gồm kiểm tra vật liệu, máy móc v.v.
+ Trên đây là các biên bản nghiệm thu các hạng mục chính trong quá trình thi công,
các biên bản nghiệm thu khác sẽ được TVGS hướng dẫn bổ sung cho phù hợp.
+ Các biên bản nghiệm thu đều phải đính kèm bảng thống kê và bảng tính toán khối
lượng.

PHỤ LỤC B
MẪU BIÊN BẢN NGHIỆM THU
(Theo thông tư 26/2016/TT-BXD ngày
26 tháng 10 năm 2016 )

TT
Mẫu số 01
Mẫu số 02
Mẫu số 03
Mẫu số 04

Mẫu số 05
Mẫu số 06
Mẫu số 07
Mẫu số 08
Mẫu số 09
Mẫu số 10
Mẫu số 11
Mẫu số 12
Mẫu số 13
Mẫu số 14
Mẫu số 15
Mẫu số 16
Mẫu số 17
Mẫu số 18
Mẫu số 19
Mẫu số 20
Mẫu số 21
Mẫu số 22
Mẫu số 23
Mẫu số 24
Mẫu số 25
Mẫu số 26
Mẫu số 27
Mẫu số 28
Mẫu số 29
Mẫu số 30

Tên mẫu
Trang
Biên bản bàn giao mặt bằng thi công, mốc tọa độ, mốc cao

độ và các hồ sơ liên quan khác
Biên bản kiểm tra công tác quản lý chất lượng thi công xây
dựng trên công trường
Biên bản lấy mẫu thí nghiệm
Phiếu yêu cầu nghiệm thu
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn
trước khi sử dụng
Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng
Biên bản nghiệm lắp đặt tĩnh thiết bị
Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn
thi công xây dựng
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động có tải
Biên bản nghiệm thu hạng mục công trình hoặc công trình
xây dựng đã hoàn thành để đưa vào sử dụng
Bảng tổng hợp khối lượng xây dựng công trình
Bảng xác định giá trị khối lượng công việc phát sinh ngoài
hợp đồng thanh toán
Nghiệm thu khối lượng công việc xây dựng hoàn thành
Biên bản làm việc
Biên bản hiện trường điều chỉnh thiết kế
Báo cáo nhanh sự cố công trình xây dựng
Biên bản kiểm tra sự cố công trình xây dựng
Bảng kê những thay đổi so với thiết kế đã được duyệt
Bảng kê các công việc chưa hoàn thành
Bảng kê những tồn tại về chất lượng
Bảng kê các hồ sơ, tài liệu chuẩn bị cho nghiệm thu
hạng mục, công trình xây dựng để bàn giao đưa vào sử dụng
Biên bản nghiệm thu công việc bảo hành xây dựng

Biên bản nghiệm thu hoàn thành công tác/Giai đoạn bảo
hành công trình xây dựng
Hồ sơ hoàn công – Nội dung hồ sơ hoàn công
Nội dung bìa danh mục các bản vẽ hoàn công
Nhật ký giám sát và nhật ký thi công xây dựng công trình
Quy cách nhật ký thi công xây dựng công trình
Những tư liệu tổng hợp
Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Thái Nguyên, ngày....... tháng......năm 2018
BIÊN BẢN BÀN GIAO
Mặt bằng thi công, mốc tọa độ, mốc cao độ và các hồ sơ liên quan khác
_________________

Dự án : KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Địa điểm xây dựng: Xã Hồng Tiến, Thị xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên
Căn cứ hợp đồng giao nhận thầu xây lắp số…..ngày…..tháng…..năm…..
giữa…………………………………..…………………………………………..với ……
Hôm nay ngày…..tháng…..năm….., tại mặt bằng công trình chúng tôi gồm có :
I. Đại diện bên bàn giao: ( Bên A)
a) Chủ đầu tư : Công ty cổ phần xây dựng số 3
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................................

Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................................
b) Đơn vị Tư vấn thiết kế :Công ty cổ phần tư vấn XD và công nghiệp đô thị Việt Nam
Ông (bà):...............................................Chức vụ:........................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.........................................................
II. Đại diện bên nhận : ( Bên B)
a) Đơn vị Tư vấn giám sát:Công ty CPXD và phát triển kiến trúc đô thị Hà Nội
Ông (bà):...............................................Chức vụ:...........................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:...........................................................
b) Nhà thầu thi công xây dựng:
Công ty (Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:...........................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:...........................................................
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông(bà):...............................................Chức vụ:...........................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:...........................................................
Hai bên cùng thống nhất nội dung sau:
1. Bên A bàn giao:
a) Mặt bằng công trình, mốc tọa độ, cao độ để thi công: (Ghi tên hạng mục/Công
trình/Dự án):
- Giới hạn mặt bằng được giao theo chỉ giới ô đất quy hoạch, chi tiết ranh giới giao tại
hiện trường.
- Mặt bằng đã được rà phá bom mìn (nếu có)
- Mốc tọa độ, cao độ được giao tại hiện trường theo mốc của.... ………………….…cấp
ngày…..tháng…..năm….. cho Chủ đầu tư ……………số liệu như sau :

Tọa độ
STT

Mốc

Cao độ (m)
X(m)

Y(m)

1
2
3
b) Các hồ sơ liên quan khác: Hợp đồng kinh tế, bản vẽ mặt bằng định vị công trình, hồ
sơ thiết kế đã được phê duyệt, các văn bản hướng dẫn của Chủ đầu tư và các hồ sơ, công việc
liên quan khác………………………… ………………………………………………….
2. Trách nhiệm của bên B:
Sau khi nhận mặt bằng bên B có trách nhiệm:
- Sử dụng và bảo vệ mặt bằng, các công trình hạ tầng lân cận có sẵn được giao trong suốt
quá trình thi công;
- Thi công đúng theo thiết kế căn cứ vào mốc tọa độ, cao độ được giao;
- Tự đảm bảo an toàn cho người và thiết bị của mình trong mặt bằng công trình trong suốt
quá trình thi công;
- Phải thông báo cho bên A khi đưa thiết bị vật tư ra vào công trường;
- Nếu xảy ra vướng mắc về mặt bằng với các đơn vị thi công khác thì phải báo ngay với
bên A để giải quyết, không được tự ý giải quyết khi chưa được sự đồng ý của bên A.
Biên bản được lập xong hồi…..giờ, ngày…..tháng…..năm…..được hai bên thống nhất
thông qua và được lập thành 06 bản, mỗi bên giữ 03 bản để thực hiện.

CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõhọ tên, chức vụ, đóng dấu)

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
dấu)

TƯ VẤN THIẾT KẾ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng

Công ty CP xây dựng số 7 Công ty CP ĐTXD và PTCN Vina A1

Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
--------------------

Thái Nguyên, ngày

tháng

năm 2018

BIÊN BẢN KIỂM TRA VỀ ĐIỀU KIỆN KHỞI CÔNG CÔNG TRÌNH

DỰ ÁN : KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN

CÔNG TRÌNH :XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
ĐỊA ĐIỂM :XÃ HỒNG TIẾN, THỊ XÃ PHỔ YÊN, TỈNH THÁI NGUYÊN
Kính gửi : BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 –
PHỔ YÊN
Để kiểm tra điều kiện thi công xây dựng công trình, kiểm tra sự phù hợp năng lực của
nhà thầu thi công xây dựng công trình với hồ sơ dự thầu và hợp đồng xây dựng của nhà thầu
gói thầu số ................................,thuộc công trình: “Khu dân cư Vinaconex 3 ” theo Luật xây
dựng, Nghị định số 46/2015/NĐ-CP ngày 12/05/2015 của Chính phủ về quản lý chất lượng
và bảo trì công trình xây dựng và thông tư 26/2016/TT-BXD ngày 26/10/2016 của BXD quy
định chi tiết một số nội dung về quản lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng.
Hôm nay, vào lúc ...... giờ ngày

/2018 tại công trình:

Thành phần tham dự

1. Ban quản lý dự án: BQLDA Khu dân cư Vinaconex 3 – Phổ Yên
Ông (Bà ) :
Chức vụ :
Ông (Bà ) :
Chức vụ :
Ông (Bà ) :
Chức vụ :
2. Đơn vị TVGS :Công ty CPXD và Phát triển kiến trúc đô thị Hà Nội
Ông (Bà ) :
Chức vụ : Giám đốc

Ông (Bà ) :
Chức vụ : TVGS viên
3.Đơn vị thi công :
Công ty (Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):
Chức vụ:
Ông (bà):
Chức vụ:
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông(bà):
Chức vụ:
Ông (bà):
Chức vụ:

II.

Nội dung :

TT
KIỂM TRA HỒ SƠ, TÀI LIỆU
1 Có mặt bằng xây dựng để bàn giao toàn
bộ hoặc từng phần theo tiến độ xây
dựng
2 Có thiết kế bản vẽ thi công của hạng
mục, công trình đã được Chủ đầu tư
phê duyệt
3 Có hợp đồng xây dựng

7
8
9
10
11
12
13
14

Có biện pháp để bảo đảm an toàn, vệ
sinh môi trường trong quá trình thi
công xây dựng
Kiểm tra về nhân lực nhà thầu thi
công :Chỉ huy trưởng, kỹ thuật thi
công, công nhân
Kiểm tra và giám sát chất lượng vật tư,
vật liệu lắp đặt vào công trình do nhà
thầu thi công cung cấp theo yêu cầu
thiết kế
Năng lực của cán bộ kỹ thuật thi công
Bảng tổng tiến độ thi công
Biện pháp thi công
Chế độ kiểm nghiệm chất lượng thi
công

Phòng thí nghiệm hiện trường
Năng lực và kiểm định trang thiết bị
máy móc phục vụ thi công trên công
trường
Điều kiện kho bãi cất giữ và quản lý vật
liệu, thiết bị tại hiện trường
Chế độ lập và lưu trữ hồ sơ quản lý
chất lượng xây dựng công trình.

NỘI DUNG
Ngày

Số
Ngày

/2018
/

HĐ số
Ngày
/

/201

NHẬN XÉT
Đủ điều kiện

Đủ điều kiên

/
/2018

Đủ điều kiên

Có biện pháp được phê
duyệt

Đủ điều kiện

Theo hồ sơ dự thầu

Đủ điều kiện

Theo đúng thiết kế

Đủ điều kiện

Phù hợp
Có
Có

Đủ điều kiện
Đủ điều kiện
Đủ điều kiện

Có

Đủ điều kiện

Chuẩn

Đủ điều kiện

Phù hợp

Đủ điều kiện

Đạt yêu cầu

Đủ điều kiện

Có

Đủ điều kiện

III. Kết luận và kiến nghị
* Kết luận : Đủ điều kiện để tiến hành khởi công xây dựng công trình.
* Kiến nghị :
- Đề nghị nhà thầu thi công bố trí nhân lực, đảm bảo cung ứng vật tư thi công đảm bảo
tiến độ đã đề ra.
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG
Công ty CP xây dựng số 7
Công ty CP ĐTXD và PTCN Vina A1

Mẫu số 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Thái Nguyên, ngày............tháng.......năm 2018
BIÊN BẢN SỐ:............./LMVL
LẤY MẪU VẬT LIỆU TẠI HIỆN TRƯỜNG
Dự án: KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Địa điểm : Xã Hồng Tiến, Thị xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên
Hạng mục : ...................................................................................................................
1. Tên vật liệu lấy mẫu: ..............................................................................................
2. Thành phần tham gia lấy mẫu:
* Tư vấn giám sát: Công ty CP Xây dựng và Phát triển Kiến trúc Đô thị Hà Nội.
- Ông: ............................................................ Chức vụ: Trưởng đoàn TVGS
- Ông: ............................................................ Chức vụ: Cán bộ TVGS
* Đơn vị thi công:
Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
- Ông: ............................................................ Chức vụ:
- Ông: ............................................................Chức vụ:
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
- Ông: ............................................................Chức vụ:
- Ông: ............................................................Chức vụ:
3. Thời gian và địa điểm lấy mẫu:
Thời gian: - Bắt đầu: ............ Ngày

tháng

năm 2018

- Kết thúc: ........... Ngày

tháng

năm 2018

Địa điểm: Tại công trường
4. Nội dung lấy mẫu:

Tên vật liệu

Xuất
xứ vật
liệu

Địa
điểm
lấy
mẫu

Số lô
Khối
lượng

Quy cách

lấy mẫu

Ghi
chú

1
2
3
4

STT

Danh mục

Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng

Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm
nghiệm chất lượng

Danh mục tính năng kỹ thuật
của các đối tượng nghiệm thu

( nếu có )

Các phụ lục kiểm tra

Ghi
chú

Số văn bản

b) Về chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn: ( đối chiếu
với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình
xây dựng).
STT

Nội dung kiểm tra

Tài liệu căn cứ

Chứng chỉ kỹ thuật xuất
xưởng

Kết quả thí
nghiệm

Kết quả thí nghiệm mẫu
kiểm nghiệm chất lượng

Chứng chỉ xuất
xưởng

Hình dạng, kích thước
của thép

Kết quả thí
nghiệm

Có

Không có

Ghi chú

Đánh giá chất lượng của đối tượng nghiệm thu: Đạt yêu cầu.
c)Các ý kiến khác ( nếu có ):
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………..
10

…………………………………………………………………………………………
……………….

5. Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu, tiến hành mời TVGS nghiệm thu.
ĐƠN VỊ TVGS

ĐƠN VỊ THI CÔNG
Công ty CP xây dựng số 7

Công ty CP ĐTXD và PTCN Vina A1

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Thái Nguyên, ngày............tháng.......năm 2018
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
( Số :........../ PYC)
Kính gửi: - BQLDA Khu dân cư Vinaconex 3 – Phổ Yên
- Tư vấn giám sát
Dự án: KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN

Công trình: XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Hạng mục:
Địa điểm: Xã Hồng Tiến, Thị xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên
Đối tượng nghiệm thu:
- Căn cứ vào Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đã được Chủ đầu tư phê duyệt
- Căn cứ vào nhiệm vụ được giao và công việc thi công đã hoàn thành
Đơn vị thi công đã thi công việc thuộc hạng mục:.........................................và đã

được tiến hành kiểm tra, nghiệm thu.Đơn vị thi công cam kết công việc xây dựng hoàn
thành đúng yêu cầu kỹ thuật, đảm bảo chất lượng theo hồ sơ thiết kế kỹ thuật thi công
đã được Chủ đầu tư phê duyệt.
Nay Đơn vị thi công đề nghị Ban quản lý dự án, Tư vấn giám sát tổ chức nghiệm
thu công việc xây dựng:......................................................
Thời gian nghiệm thu : ........ ngày..... tháng ...... năm .......
Địa điểm nghiệm thu: Tại công trường.
ĐƠN VỊ THI CÔNG
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ 7

CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 05
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Thái Nguyên, ngày............tháng.......năm 2018
BIÊN BẢN SỐ:...................
NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG
Dự án: KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT

Hạng mục : ...................................................................................................................
Địa điểm: Xã Hồng Tiến, Thị Xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên
1. Tên vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn nghiệm thu:
.......................................................................................................................................
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
* Tư vấn giám sát: Công ty CP Xây dựng và Phát triển Kiến trúc Đô thị Hà Nội.

- Ông: .......................

Chức vụ: Trưởng đoàn TVGS

- Ông: ......................

Chức vụ: Cán bộ TVGS

* Đơn vị thi công:
Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
- Ông: ......................

Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình

- Ông: .........................

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
- Ông: ......................

Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình

- Ông: .........................

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Thời gian:

- Bắt đầu: ............ Ngày

tháng

năm 2018

- Kết thúc: ........... Ngày

tháng

năm 2018

Địa điểm: Tại công trường
4. Vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn nghiệm thu bao gồm:
a/ Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã
được chấp thuận.

- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng;
- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng;
- Căn cứ kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, chứng chỉ xuất xưởng, hồ sơ xuất
xứ thiết bị, sản phẩm;
- Danh mục tính năng kỹ thuật của các đối tượng nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến đối
tượng nghiệm thu;

b/ Nội dung nghiệm thu:

Tên vật liệu, thiết bị, sản phẩm
chế tạo sẵn

Nhãn hiệu,
xuất xứ,
chủng loại,
quy cách

Khối lượng

Kết quả
kiểm tra

1
2
3
4
5
6
c/ Các ý kiến khác nếu có: Không
5. Đánh giá kỹ thuật:Đạt yêu cầu kỹ thuật so với hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt.
6. Kết luận: Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý đưa vào sử dụng cho công

trình.
ĐƠN VỊ TVGS

ĐƠN VỊ THI CÔNG
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ

CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Thái Nguyên, ngày……tháng……năm 2018

Biên bản
Nghiệm thu công việc xây dựng
_________________

( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018
Kết thúc:...........giờ……...ngày.......... tháng.........năm 2018
Tại: Công trình

4. Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng:.....................
- Tên các bản vẽ thiết kế:.............................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:.......................................
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử
dụng:...............................................................................................................
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, các chứng chỉ xuất xưởng, kết quả thí nghiệm mẫu
kiểm nghiệm:……….................................................................
- Bản vẽ hoàn công:.....................................................................................
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu:..............................................................
5. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về chất lượng công việc xây dựng:……………………………………
b) Các ý kiến khác (nếu có):………………………………………………
c) ý kiến của Chủ đầu tư:………………………………………………….
6. Kết luận:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)
‘

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ 7
CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Thái Nguyên, ngày.......... tháng.........năm 2018
BIÊN BẢN
Nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị
______________

lắp đặt trên công trình)……….…………………………….
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a) Nhà thầu Tư vấn giám sát:Công ty cổ phần xây dựng và phát triển kiến trúc đô thị Hà
Nội
Ông (bà):...............................................Chức vụ:...............................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:................................................................
b) Nhà thầu thi công xây dựng:
Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:................................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:................................................................
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông (bà):...............................................Chức vụ:................................................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:................................................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Kết thúc:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Tại: công trình
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng:....................
- Tên các bản vẽ thiết kế:.............................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:.......................................
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử
dụng:...............................................................................................................

- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm
nghiệm:................................................................................................................
- Bản vẽ hoàn công:.....................................................................................

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu:..............................................................
5. Đánh giá công việc thiết bị/cụm thiết đã thực hiện:
a) Về chất lượng lắp đặt tĩnh thiết bị:……………………………………..
b) Các ý kiến khác (nếu có):………………………………………………
c) Ý kiến của Chủ đầu tư:…………………………………………………
6. Kết luận:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ 7 CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Thái Nguyên, ngày...... tháng.......năm 2018
BIÊN BẢN
Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng,
giai đoạn thi công xây dựng
______________

Dự án: KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Địa điểm xây dựng: Xã Hồng Tiến, Thị xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên.
Hạng mục : ...................................................................................................................
1. Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ tên bộ phận công trình xây dựng hoặc giai đoạn thi
công xây dựng được nghiệm thu, vị trí xây dựng trên công trình)……………
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a) Chủ đầu tư: Ban quản lý dự án Vinaconex 3 – Phổ Yên
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
b) Tư vấn giám sát :Công ty cổ phần xây dựng và phát triển kiến trúc đô thị Hà Nội
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
c) Nhà thầu thi công xây dựng :
Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Kết thúc:...........giờ……...ngày.......... tháng.........năm 2018.
Tại: công trình
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được Chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đã được chấp thuận:…………………………………………..

- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:………………………...
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng.
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng có liên quan.
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường (nêu T.kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm
có liên quan)
- Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tượng nghiệm thu.
- Bản vẽ hoàn công.
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan.
- Công tác chuẩn bị để triển khai bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng tiếp
theo.
5. Đánh giá bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng đã thực
hiện:
a) Về chất lượng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây dựng:
……………………………………………………………………….
- Đưa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lượng đối tượng
nghiệm thu:…………………………………………………..
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu:……………………………
b) Các ý kiến khác (nếu có):………………………………………………
c) ý kiến của Chủ đầu tư:………………………………………………….
6. Kết luận:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN

TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ 7
CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Thái Nguyên, ngày.......... tháng.........năm 2018.

BIÊN BẢN
Nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải
Dự án : KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Địa điểm xây dựng: Xã Hồng Thái, Thị xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên.
Hạng mục : ...................................................................................................................
1. Thiết bị/cụm thiết bị được nghiệm thu: (Ghi rõ tên thiết bị và vị trí đã lắp đặt trên
công trình)………………………………………….…………...
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a) Ban quản lý : BQLDA Khu dân cư Vinaconex 3 – Phổ Yên
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
b) Tư vấn giám sát :Công ty cổ phần xây dựng và phát triển kiến trúc đô thị Hà Nội
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
c) Nhà thầu thi công xây dựng:

Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:........................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ: .......................................
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông (bà):...............................................Chức vụ: .......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ: .......................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Kết thúc:...........giờ……...ngày.......... tháng.........năm 2018.
Tại: công trình
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng:.....................
- Tên các bản vẽ thiết kế:............................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:.......................................
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng:
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan:…………………
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chảy thử đơn động không tải có liên quan:

- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm:
- Bản vẽ hoàn công:.....................................................................................
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu:..............................................................
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:.................................
5. Đánh giá chất lượng công tác chạy thử thiết bị liên động không tải:
a) Về chất lượng thiết bị chạy thử đơn động không tải:………………….
b) Các ý kiến khác (nếu có):………………………………………………
c) Ý kiến của Chủ đầu tư:…………………………………………………

6. Kết luận:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên)

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ 7
CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Thái Nguyên, ngày.......... tháng.........năm 2018
BIÊN BẢN
Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải
______________

Dự án : KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Địa điểm xây dựng: Xã Hồng Tiến, Thị Xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên.

Hạng mục : ...................................................................................................................
1. Hệ thống thiết bị được nghiệm thu bao gồm: (Ghi rõ tên hệ thống thiết bị và thời
gian chạy thử (bắt đầu, kết thúc), vị trí lắp đặt trên hạng mục, công trình)……………….
……………………………………………………..
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a) Ban quản lý dự án: BQLDA Khu dân cư Vinaconex 3 – Phổ Yên
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
b) Tư vấn giám sát :Công ty cổ phần xây dựng và phát triển kiến trúc đô thị Hà Nội
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
c) Nhà thầu thi công xây dựng:
Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Kết thúc:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.

Tại: công trình
4. Căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng:.....................
- Tên các bản vẽ thiết kế:............................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:.......................................

- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng:
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan:…………………
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chảy thử đơn động không tải có liên quan:
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm:
- Bản vẽ hoàn công:.....................................................................................
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu:..............................................................
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:.................................
5. Đánh giá chất lượng công tác chạy thử thiết bị liên động không tải:
a) Về chất lượng thiết bị chạy thử đơn động không tải:………………….
b) Các ý kiến khác (nếu có):………………………………………………
c) Ý kiến của Chủ đầu tư:…………………………………………………
6. Kết luận:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên)

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÔNG TY CP XÂY DỰNG SỐ 7
CÔNG TY CP ĐTXD VÀ PTCN VINA A1

Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________________________

Hà Nội, ngày.......... tháng.........năm..........

BIÊN BẢN
Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động có tải
Dự án : KHU DÂN CƯ VINACONEX 3 – PHỔ YÊN
Công trình : XÂY DỰNG HẠ TẦNG KỸ THUẬT
Địa điểm xây dựng: Xã Hồng Tiến, Thị xã Phổ Yên, Tp.Thái Nguyên.
Hạng mục : ...................................................................................................................
1. Hệ thống thiết bị được nghiệm thu bao gồm: (Ghi rõ tên hệ thống thiết bị và thời
gian chạy thử (bắt đầu, kết thúc), vị trí lắp đặt trên hạng mục, công trình)…….
………………………………………………………………..
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
a) Ban quản lý dự án: BQLDA Khu dân cư Vinaconex 3 – Phổ Yên
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
b) Tư vấn thiết kế : Công ty cổ phần tư vấn xây dựng Công nghiệp và đô thị Việt Nam
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
c) Nhà thầu Tư vấn giám sát :…………………………………………….
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
d) Nhà thầu thi công xây dựng:
Công ty ( Tổng thầu ) : Công ty cổ phần xây dựng số 7
Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
Công ty ( Nhà thầu phụ ) : Công ty CP đầu tư xây dựng và phát triển công nghệ Vina A1

Ông (bà):...............................................Chức vụ:......................................
Ông (bà):...............................................Chức vụ:.......................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Kết thúc:...........giờ……...ngày.......... tháng......... năm 2018.
Tại: công trình
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng:.....................
- Tên các bản vẽ thiết kế:............................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:.......................................
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan:
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chảy thử đơn động không tải có liên quan.
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm
- Bản vẽ hoàn công:.....................................................................................
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu:..............................................................
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:.................................
5. Đánh giá chất lượng công tác chạy thử thiết bị liên động có tải đã thực hiện: