Bệnh gút là một bệnh rối loạn do tăng axit uric máu (urat huyết thanh > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) dẫn đến kết tủa các tinh thể monosodium urat trong và xung quanh khớp, thường gây viêm khớp cấp tính hoặc mạn tính tái phát. Gút cấp thường xảy ra ở một khớp và hay gặp ở khớp bàn ngón chân 1. Các triệu chứng của bệnh gút bao gồm đau cấp tính, nóng, đỏ và sưng. Chẩn đoán xác định khi tìm thấy các tinh thể trong dịch khớp. Điều trị cơn bộc phát cấp tính bằng các thuốc chống viêm. Tần suất bùng phát có thể giảm bằng cách sử dụng thường xuyên thuốc chống viêm không steroid (NSAID), colchicine hoặc cả hai cộng với việc giảm liên tục nồng độ urat huyết thanh dưới mức bão hòa (< 6,8 mg/dL [< 0,4 mmol/L) với allopurinol, febuxostat, hoặc thuốc uricosuric như probenecid. Show Mức độ và thời gian tăng axit uric máu càng lớn, khả năng xảy ra bệnh gút càng cao. Nồng độ urat có thể tăng do
Tại sao chỉ có một số người có nồng độ axit uric huyết thanh cao (urat) xuất hiện cơn bộc phát của bệnh gút không được biết đến. Giảm bài xuất qua thận là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng tăng axit uric máu. Nó có thể do di truyền (ví dụ, do sự thay đổi trong hiệu quả vận chuyển axit uric) và cũng xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu và những người bị các bệnh làm giảm mức lọc cầu thận (GFR). Rượu làm tăng chuyển hóa purin ở gan và làm tăng hình thành axit lactic, chất ngăn cản sự bài tiết urat bởi các ống thận, rượu cũng có thể kích thích gan tổng hợp urat. Ngộ độc chì và cyclosporine, thường ở liều cao hơn cho bệnh nhân cấy ghép, làm thay đổi chức năng ống thận dẫn đến ứ đọng urat. Tăng sản xuất urat có thể là do sự gia tăng lượng nucleoprotein trong các bệnh lý huyết học (ví dụ như u lympho, bạch cầu cấp, thiếu máu tan máu) và trong các tình trạng gây tăng tốc độ chu trình tế bào (ví dụ, bệnh viêm khớp vẩy nến, liệu pháp độc tế bào ung thư, xạ trị). Tăng sản xuất urat cũng có thể do bất thường về di truyền nguyên phát và ở người béo phì, bởi vì việc sản xuất urat có mối tương quan với diện tích bề mặt cơ thể. Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân của việc sản xuất quá nhiều urat vẫn chưa được biết, nhưng hiếm khi có thể quy cho sự bất thường của enzym; thiếu hụt hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (thiếu hụt hoàn toàn là ) là một nguyên nhân có thể xảy ra, cũng như hoạt động quá mức của phosphoribosylpyrophosphate synthetase. Tăng tiêu thụ các loại thực phẩm giàu purin (ví dụ như gan, thận, cá cơm, măng tây, cá trích, thịt nướng, nước luộc thịt, nấm, trai, cá mòi, lá lách) có thể góp phần làm tăng nồng độ axit uric máu. Bia, kể cả bia không cồn, đặc biệt giàu guanosine, một nucleoside purine. Tuy nhiên, chế độ ăn ít purine nghiêm ngặt làm giảm urat huyết thanh chỉ khoảng 1 mg/dL (0,1 mmol/L) và do đó hiếm khi là liệu pháp điều trị đủ cho bệnh nhân gút. Urat kết tủa là tinh thể hình kim monosodium urat (MSU), được lắng đọng bên ngoài tế bào trong các mô không có mạch máu (ví dụ như sụn) hoặc trong các mô ít mạch máu (ví dụ, gân, bao gân, dây chằng, thành túi thanh dịch) và da xung quanh các khớp ngoại vi và các mô có nhiệt độ thấp (ví dụ như tai, đệm ngón tay). Trường hợp nặng, tăng uric máu kéo dài, tinh thể MSU có thể bị lắng đọng vào các khớp trung tâm lớn hơn và trong nhu mô của các cơ quan như thận. Ở pH axit của nước tiểu, urat kết tủa dễ dàng như dạng khối nhỏ hoặc hình kim cương có thể kết hợp để tạo thành cặn hoặc sỏi, có thể gây cản trở đường bài xuất nước tiểu. Tophi là các khối tinh thể MSU thường xuất hiện trong khớp và mô da. Chúng thường được bọc trong một cấu trúc hạt dạng sợi, giúp bảo vệ chúng khỏi nguyên nhân gây viêm cấp. Viêm khớp cấp do gút có thể bị khởi phát bởi chấn thương, những căng thẳng do bệnh tật (ví dụ, viêm phổi hoặc các bệnh nhiễm trùng khác), phẫu thuật, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc các thuốc có tác dụng hạ uric máu (ví dụ, allopurinol, febuxostad) probenecid, nitroglycerin) hoặc sử dụng nhiều thức ăn giàu purin hoặc rượu. Các cơn bộc phát gút cấp thường do sự gia tăng đột ngột hoặc, thông thường hơn, là một sự giảm đột ngột nồng độ urat huyết thanh. Tại sao các cơn bộc phát gút cấp sau một trong những tình trạng này lại không được biết. Tophi ở trong và xung quanh khớp có thể gây hạn chế vận động và gây biến dạng khớp, gọi là viêm khớp mạn tính do gút. Bệnh gút làm tăng nguy cơ xuất hiện . Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh GútViêm khớp do gút cấp thường bắt đầu với đau đột ngột (thường là về đêm). Khớp bàn ngón chân của ngón chân cái là thường gặp nhất (gọi là khớp bàn ngón chân cái), nhưng mu bàn chân, mắt cá chân, gối, cổ tay và khuỷu tay cũng là các vị trí thường gặp. Hiếm gặp hơn là khớp háng, khớp vai, khớp cùng chậu, khớp ức đòn, hoặc các khớp cột sống cổ. Cơn đau trở nên trầm trọng hơn, thường là trong vài giờ, và thường rất dữ dội. Sưng, nóng, đỏ, và nhạy cảm đau có thể gợi ý nhiễm trùng. Da phía ngoài có thể trở nên căng, nóng, bóng, và đỏ hoặc hơi tím. Sốt, nhịp tim nhanh, ớn lạnh và mệt mỏi đôi khi xảy ra. tiến triểnVài cơn bộc phát đầu tiên thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp và chỉ kéo dài vài ngày. Các cơn bộc phát về sau có thể ảnh hưởng đến nhiều khớp cùng lúc hoặc tuần tự và kéo dài đến trên 3 tuần nếu không được điều trị. Các cơn bộc phát tiếp theo phát triển tăng dần xen kẽ những đợt không triệu chứng ngắn. Cuối cùng, nhiều đợt bộc phát có thể xảy ra mỗi năm. Nếu không bắt đầu điều trị hạ urat liên tục, bệnh nhân có thể bị viêm khớp biến dạng mạn tính do bệnh gút có hạt do lắng đọng urat liên tục. TophiCác hạt tophi có thể sờ thấy xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh gút và hiếm khi có thể xảy ra ở những bệnh nhân chưa từng bị viêm khớp gút cấp tính. Chúng thường có màu vàng hoặc trắng, dạng nhú hoặc hạt, đơn độc hoặc nhiều hạt. Chúng có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau, thường là các ngón tay, bàn tay, bàn chân, và xung quanh gân mỏm khuỷu hoặc gân Achille. Hạt tophi cũng có thể hình thành ở thận, các cơ quan khác và dưới da vành tai. Các bệnh nhân có hạt Heberden thoái hóa khớp có thể xuất hiện hạt tophi bên trên. Sự phát triển này xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ cao tuổi dùng thuốc lợi tiểu, và những người này có thể bị viêm nghiêm trọng và bị chẩn đoán nhầm là viêm xương khớp. Thông thường hạt tophi không đau, có thể bị viêm và đau dữ dội, đặc biệt là ở túi thanh dịch mỏm khuỷu, thường là sau khi bị chấn thương nhẹ hoặc không. Hạt tophi có thể vỡ qua da, chảy ra ngoài các tinh thể urat trắng như phấn. Các xoang này có thể bị nhiễm trùng. Hạt tophi trong và quanh khớp có thể gây ra biến dạng khớp và thoái hóa khớp thứ phát. Các biến chứng của bệnh gútViêm khớp do gút có thể gây ra đau, biến dạng, và hạn chế vận động khớp. Viêm có thể bùng phát ở một số khớp trong khi đó lại thuyên giảm ở các khớp khác. Bệnh nhân mắc gút có thể xuất hiện sỏi tiết niệu với các sỏi axit uric hoặc sỏi canxi oxalat. Các biến chứng của gút bao gồm tắc nghẽn thận và nhiễm trùng, với bệnh ống thận kẽ thứ phát. Rối loạn chức năng thận tiến triển không được điều trị, hầu hết liên quan đến đồng mắc cao huyết áp hoặc ít gặp hơn đó là một số nguyên nhân khác của bệnh thận, làm giảm bài tiết urat, dẫn đến làm tăng sự lắng đọng tinh thể trong các mô.
Bệnh khớp tương tự được đặc trưng bởi các cơn viêm cấp tính, tái phát ở trong hoặc cạnh một hoặc đôi khi là vài khớp hoặc bao gân với khả năng tự ổn định; đau và đỏ khớp có thể nặng như ở bệnh gút. Các cơn bộc phát thường tự giảm dần và khỏi hoàn toàn trong 1 đến 3 ngày. Các cơn bộc phát như vậy có thể báo trước sự khởi phát của viêm khớp dạng thấp, và xét nghiệm yếu tố dạng thấp có thể giúp phân biệt; chúng dương tính ở khoảng 50% số bệnh nhân (các xét nghiệm này cũng dương tính ở 10% bệnh nhân gút). Nếu nghi ngờ viêm khớp cấp do gút, chọc hút và xét nghiệm dịch khớp nên được làm ngay khi nhập viện. Tái phát điển hình ở bệnh nhân mắc bệnh gút đã được ghi nhận trước đây không bắt buộc phải chọc dò khớp, nhưng nên thực hiện nếu có bất kỳ câu hỏi nào về chẩn đoán hoặc nếu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc bất kỳ đặc điểm lâm sàng nào gợi ý viêm khớp nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, chẩn đoán bệnh gút có thể được suy đoán hợp lý dựa trên bệnh sử và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hoặc dựa trên kết quả hình ảnh trong trường hợp không thể lấy được dịch khớp; tuy nhiên, mọi nỗ lực nên được thực hiện để ghi lại sự hiện diện của tinh thể MSU trong dịch khớp từ khớp bị ảnh hưởng. Xét nghiệm dịch khớp có thể xác định chẩn đoán bằng cách tìm ra tinh thể hình kim, tinh thể urat lưỡng chiết phân cực mạnh nằm tự do trong dịch khớp hoặc bị thực bào bởi các bạch cầu. Dịch khớp trong đợt bùng phát có đặc điểm viêm (xem bảng ), thường là 2.000 đến 100.000 bạch cầu/mcL, với \> 80% bạch cầu đa nhân. Những đặc điểm này chồng lấp đáng kể với viêm khớp nhiễm khuẩn, vì vậy cần phải được loại trừ bằng nhuộm Gram (không nhạy) và nuôi cấy vi khuẩn. Nồng độ urat huyết thanh tăng cao gợi ý cho chẩn đoán bệnh gút nhưng không đặc hiệu cũng không nhạy; ít nhất 30% bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh bình thường khi có cơn bộc phát gút cấp tính một phần do đặc tính axit uric của cytokine tiền viêm, interleukin-6 (IL-6) hoặc do urat huyết thanh giảm đột ngột gây bùng phát. Tuy nhiên, nồng độ urat huyết thanh nền giữa các cơn bộc phát phản ánh lượng urat hòa tan của dịch ngoại bào. Nồng độ nên được đo trong 2 hoặc 3 lần ở những bệnh nhân bị bệnh gút mới được chứng minh để thiết lập đường cơ sở. Định lượng bài tiết axit uric niệu để phân biệt giữa sản sinh quá mức và thải trừ quá mức không còn được khuyến khích; nó không dự đoán được đáp ứng của bệnh nhân với allopurinol hoặc febuxostat (cả hai làm giảm sản sinh axit uric). Nồng độ urat huyết thanh có thể thấp sau khi bắt đầu điều trị, nhưng các đợt bùng phát có thể tiếp tục xảy ra miễn là vẫn còn lắng đọng mô. Việc hòa tan các chất lắng đọng urat có thể mất nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị. Chụp X-quang khớp bị ảnh hưởng có thể được thực hiện để tìm các vết bào mòn xương hoặc tophi, nhưng chúng không cần thiết nếu chẩn đoán bệnh gút cấp tính đã được thiết lập bằng phân tích dịch khớp và hiếm khi cho thấy các vết ăn mòn ở thời điểm bùng phát đầu tiên. Trong viêm khớp canxi pyrophosphate, lắng đọng cản quang đôi khi có thể xuất hiện trong sụn sợi, sụn khớp trong suốt (đặc biệt là đầu gối), hoặc cả hai, nhưng có thể thấy canxi hóa khi không có đợt bùng phát cấp tính. Siêu âm có độ nhạy cao hơn (mặc dù phụ thuộc vào người làm) hơn là chụp X-quang để chẩn đoán bệnh gút. Sự lắng đọng urat trên sụn khớp (dấu hiệu đường đôi) và các hạt tophi trên lâm sàng là những thay đổi đặc trưng. Những triệu chứng trên rõ ràng ngay cả trước cơn bộc phát gút đầu tiên. Chụp CT năng lượng kép (DECTs) cũng có thể phát hiện lắng đọng axit uric và có thể hữu ích nếu chẩn đoán không rõ ràng dựa trên đánh giá và xét nghiệm lâm sàng tiêu chuẩn, đặc biệt nếu không thể thực hiện hút và phân tích dịch khớp. Viêm khớp gút mãn tính nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh khớp dai dẳng không rõ nguyên nhân hoặc cục tophi dưới da hoặc xương. X-quang thường khớp bàn ngón chân 1 hoặc khớp bị tổn thương khác có thể hữu ích. Trên X-quang có thể thấy tổn thương khuyết xương vùng xương dưới sụn, thường gặp nhất ở khớp bàn ngón chân 1; các tổn thương phải có đường kính ≥ 5 mm mới có thể quan sát được trên X-quang. Diện khớp được bảo vệ một cách đặc biệt cho đến giai đoạn muộn trong quá trình diễn biến của bệnh. Phát hiện dịch khớp từ tràn dịch mãn tính của các khớp bị ảnh hưởng thường được chẩn đoán. Siêu âm chẩn đoán ngày càng được sử dụng nhiều để phát hiện dấu hiệu đường đôi điển hình gợi ý việc lắng đọng tinh thể urat, nhưng độ nhạy phụ thuộc vào người siêu âm và việc phân biệt với lắng đọng của tinh thể canxi pyrophosphat có thể rất khó khăn để kết luận. Với chẩn đoán bệnh gút sớm, liệu pháp hạ urat suốt đời cho phép hầu hết bệnh nhân sống một cuộc sống bình thường. Đối với nhiều bệnh nhân bị bệnh tiên tiến, can thiệp làm giảm nồng độ urat huyết thanh có thể giúp tan các hạt tophi và cải thiện chức năng khớp. Bệnh gút thường nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng khởi phát xuất hiện trước tuổi 30 và ở những người có nồng độ uric máu nền > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L). Sự phổ biến của hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị gút. Một số bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với điều trị. Các lý do thông thường bao gồm hướng dẫn không đầy đủ cho bệnh nhân, không tuân thủ, nghiện rượu và chủ yếu là do bác sĩ không điều trị tăng axit uric máu.
Colchicin đường uống, một liệu pháp kinh điển, đạt hiệu quả đáp ứng ấn tượng ở một số bệnh nhân nếu được bắt đầu sớm ngay sau khi khởi phát các triệu chứng; nó hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong vòng 12 đến 24 giờ của cơn bộc phát gút cấp. Liều 1,2 mg có thể được theo sau với 0,6 mg 1 giờ sau đó; Đau khớp có xu hướng giảm sau 12 đến 24 giờ và đôi khi chấm dứt trong vòng 3 đến 7 ngày, nhưng thường cần tiếp tục dùng thuốc để đạt được hiệu quả có thể mất thời gian. Nếu dung nạp colchicine, có thể tiếp tục dùng 0,6 đến 1,2 mg mỗi ngày một lần khi cơn bộc phát thuyên giảm. Bệnh nhân có suy thận và tương tác thuốc, đặc biệt với clarithromycin và một số statin, phải giảm liều hoặc sử dụng các phương pháp điều trị khác. Khó chịu ở đường tiêu hóa và tiêu chảy là những tác dụng phụ thường gặp. Colchicine đường tĩnh mạch không còn có sẵn ở Mỹ. Các corticosteroid được sử dụng để điều trị các cơn bộc phát cấp. Hút dịch các khớp bị tổn thương, sau đó tiêm corticosteroid dạng este tinh thể là rất hiệu quả, đặc biệt đối với các triệu chứng một khớp; prednisolon tebutat 4 đến 40 mg hoặc prednisolon acetat 5 đến 25 mg có thể được sử dụng, với liều tùy thuộc vào kích thước của khớp bị ảnh hưởng. Prednison đường uống (khoảng 0,5 mg/kg một lần/ngày), corticosteroid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc một liều duy nhất hormone vỏ thượng thận (ACTH) 80 U tiêm bắp có hiệu quả, đặc biệt là trường hợp tổn thương nhiều khớp. Cũng như NSAID, corticosteroid nên được dùng tiếp trong một vài ngày sau khi cơn bộc phát hết hoàn toàn để ngăn ngừa tái phát. Nếu đơn trị liệu không có hiệu quả hoặc liều (ví dụ, NSAID) bị giới hạn bởi độc tính, colchicine có thể được kết hợp với NSAID hoặc corticosteroid. Ngoài NSAID hoặc corticosteroid, phối hợp thêm các thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, chườm đá và nẹp cố định khớp bị viêm có thể có hiệu quả. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc hạ urat máu mà khởi phát cơn bộc phát cấp tính thì nên dùng tiếp tục với liều cũ; việc chỉnh liều cần được trì hoãn cho đến khi cơn bộc phát cấp tính đã thuyên giảm. Không có chống chỉ định bắt đầu điều trị hạ urat trong đợt bùng phát cấp tính nếu điều trị chống viêm thích hợp được đưa ra. Nếu corticosteroid, colchicine và NSAID bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả, có thể sử dụng thuốc đối kháng IL-1, chẳng hạn như anakinra. Anakinra có thể giải quyết nhanh chóng cơn bộc phát và rút ngắn thời gian nằm viện của một bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp mà việc sử dụng các thuốc khác bị hạn chế. Anakinra thường được dùng dưới dạng 100 mg tiêm dưới da, 1 lần/ngày, cho đến khi hết triệu chứng. Anakinra có ưu điểm là không ảnh hưởng đến nồng độ glucose hoặc chức năng thận hoặc gây giữ nước và có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị nhiễm trùng đang được điều trị thích hợp. Do những cân nhắc thực tế (ví dụ: chi phí), anakinra thường không được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát bệnh gút cấp tính ở bệnh nhân ngoại trú. Tần suất bùng phát cấp tính giảm bằng cách uống 0,6 mg colchicine một lần hoặc hai lần mỗi ngày (tối đa 1,2 mg mỗi ngày tùy thuộc vào khả năng dung nạp và chức năng thận). Uống thêm hai viên colchicin 0,6 mg khi có dấu hiệu gợi ý đầu tiên của cơn có thể ngăn ngừa được cơn bộc phát. Nếu bệnh nhân đang dùng liều dự phòng colchicin và đã dùng colchicin liều cao để điều trị đợt bộc phát cấp tính trong vòng 2 tuần qua, nên thay thế bằng NSAID hoặc corticosteroid để cắt cơn bộc phát. Bệnh lý thần kinh và hoặc bệnh lý cơ (có khả năng hồi phục) có thể xảy ra khi uống colchicin kéo dài. Tình trạng này có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân suy thận và ở những bệnh nhân cũng đang dùng một số statin hoặc macrolid, nhưng có thể hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này. Tần suất bùng phát cũng có thể giảm khi dùng NSAID liều thấp hàng ngày nếu chức năng thận cho phép. Sử dụng corticosteroid lâu dài không phải là một liệu pháp dự phòng lý tưởng vì khả năng gây tác dụng phụ của nó. Colchicin, NSAID và corticosteroid không làm chậm quá trình tổn thương khớp do tophi gây ra vì chúng không làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh. Các tổn thương khớp có thể được ngăn ngừa và có thể đẩy lùi với các thuốc hạ urat máu. Các chất lắng đọng topha được tái hấp thu bằng cách hạ thấp urat huyết thanh hoặc hòa tan bằng liệu pháp thay thế uricase. Duy trì nồng độ urat huyết thanh dưới điểm bão hòa (mục tiêu thường là < 6 mg/dL [< 0,35 mmol/L]) cuối cùng sẽ làm giảm tần suất của các đợt bùng phát khớp cấp tính khi các chất lắng đọng được hòa tan. Việc giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính được là do
Liệu pháp hạ urat được chỉ định cho những bệnh nhân bị
Tăng axit uric máu thường không được điều trị trong trường hợp không có đợt bùng phát bệnh gút hoặc sỏi thận axit uric. Mục tiêu của liệu pháp hạ axit uric máu là làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Nếu không có hạt tophi, mức mục tiêu hợp lý là < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L), thấp hơn mức bão hòa (> 6,8 mg/dL [0,4 mmol/L] ở nhiệt độ cơ thể và pH bình thường). Dữ liệu thuyết phục cho thấy tần suất bùng phát giảm khi nồng độ urat huyết thanh giảm xuống < 6 mg/dL với chiến lược điều trị theo mục tiêu này. Hai thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng đã xác định rằng bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh < 6 mg/dL bị bùng phát bệnh gút ít hơn đáng kể so với những bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh cao hơn. Những bệnh nhân có urat huyết thanh mục tiêu (< 6 mg/dL) đã bùng phát có ít đợt bùng phát bệnh gút hơn so với những bệnh nhân trên ngưỡng urat huyết thanh này ( ). Nếu có thể sờ thấy hạt tophi hoặc nếu có khuyết tật rõ rệt do lắng đọng tophi, mục tiêu hợp lý là làm tan chúng nhanh hơn và điều này đòi hỏi mức mục tiêu thậm chí còn thấp hơn. Nồng độ urat huyết thanh càng thấp, tophi càng nhanh hết. Sau khi được cho là đã hòa tan hoàn toàn cặn lắng, urat huyết thanh có thể được phép tăng đến mức < 6 mg/dL. Các thuốc có hiệu quả trong việc giảm urat máu; chế độ ăn hạn chế nhân purin ít hiệu quả hơn, nhưng việc ăn uống thực phẩm giàu purin, rượu (bia nói riêng) và bia không cồn là nên tránh. Hạn chế carbohydrate (đặc biệt là xi-rô ngô có hàm lượng fructose cao) và giảm cân có thể làm giảm nồng độ urat huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân kháng insulin vì nồng độ insulin cao ức chế bài tiết urat. Nên khuyến khích dùng các chế phẩm sữa ít béo. Vì các cơn bộc phát cấp tính có xu hướng phát triển trong những tháng đầu điều trị hạ axit uric máu, liệu pháp như vậy nên được bắt đầu kết hợp với colchicine hoặc NSAID một hoặc hai lần một ngày. Điều trị loại bỏ hạt tophi có thể mất nhiều tháng nhờ việc duy trì nồng độ urat huyết thanh ở mức thấp. Urat huyết thanh nên được đánh giá định kỳ, thường là hàng tháng trong quá trình điều chỉnh liều thuốc và sau đó ít nhất là hàng năm để đánh giá hiệu quả của liệu pháp hoặc thường xuyên hơn nếu có thay đổi thuốc hoặc tăng cân. Không nên ngừng liệu pháp hạ urat nếu bệnh nhân bị cơn bộc phát. Allopurinol, xanthine oxidase, chất ức chế tổng hợp urat, là liệu pháp hạ urat ban đầu thường được kê đơn và ưu tiên nhất. Các sỏi hoặc cặn axit uric có thể mất đi khi điều trị bằng allopurinol. Điều trị thường bắt đầu với 50 đến 100 mg đường uống, 1 lần/ngày và có thể tăng dần liều lên đến 800 mg đường uống, 1 lần/ngày. Liều có thể được chia ra nếu liều duy nhất hàng ngày gây ra rối loạn đường tiêu hóa. Một số nhà lâm sàng khuyến cáo giảm liều khởi đầu ở bệnh nhân suy thận (ví dụ, 50 mg uống một lần/ngày nếu độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút/1,73 m2) để giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn hệ thống hiếm gặp nhưng nặng; tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng cho thấy hiệu quả của can thiệp này là rất hạn chế. Liều allopurinol duy trì nên được xác định dựa vào nồng độ urat huyết thanh mục tiêu. Liều dùng hàng ngày là 300 mg, nhưng liều này có hiệu quả trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) ở ít hơn 40% bệnh nhân bị bệnh gút. Sự hấp thu của allopurinol có thể giảm ở liều cao hơn 300 mg, vì vậy nên cân nhắc chia liều (ví dụ: dùng hai lần mỗi ngày). Các tác dụng không mong muốn của allopurinol bao gồm rối loạn tiêu hóa nhẹ và phát ban, có thể là dấu hiệu báo hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, viêm gan đe dọa đến mạng sống, viêm mạch hoặc giảm bạch cầu. Tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy thận. Người mang HLA-B*5801 có nguy cơ phản ứng với allopurinol cao hơn và tỷ lệ nhiễm HLA-B*5801 khác nhau tùy theo chủng tộc ( ). Do đó, Hướng dẫn Xử trí Bệnh gút năm 2020 của Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ khuyến nghị xét nghiệm HLA B*5801 cho bệnh nhân gốc Đông Nam Á (ví dụ: người Hán, Hàn Quốc, Thái Lan) và bệnh nhân Mỹ da đen và sử dụng một loại thuốc thay thế nếu dấu hiệu di truyền đó là hiện nay. Allopurinol bị chống chỉ định ở những bệnh nhân dùng azathioprine hoặc mercaptopurine vì nó có thể làm giảm chuyển hóa của những thuốc này và do đó làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch và tiêu tế bào của các thuốc này. Nồng độ transaminase trong gan có thể tăng cao và nên được đo định kỳ. Febuxostat là một thuốc ức chế xanthine oxidase tổng hợp urat đắt tiền hơn (ở Mỹ). Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp allopurinol, những người có chống chỉ định với allopurinol, hoặc những người dùng allopurinol mà không giảm urat như mong đợi. Febuxostat dường như ngăn chặn các cơn bùng phát cấp tính hiệu quả như allopurinol ( ). Febuxostat được bắt đầu với liều 40 mg uống mỗi ngày một lần và tăng lên 80 đến 120 mg uống mỗi ngày một lần nếu urat không giảm xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L). Febuxostat (tương tự allopurinol) bị chống chỉ định ở bệnh nhân dùng azathioprin hoặc mercaptopurin vì nó có thể làm giảm chuyển hóa của các thuốc này. So với allopurinol, febuxostat làm tăng nguy cơ tử vong trong một nghiên cứu trên bệnh nhân đã biết mắc bệnh tim mạch ( ), nhưng một số nghiên cứu bổ sung đã không xác nhận quan sát này ( ). Men gan có thể bị tăng và nên được theo dõi định kỳ. Pegloticase là một dạng pegylated của uricase tái tổ hợp. Uricase là một loại enzyme không có ở người, giúp chuyển đổi urat thành allantoin, chất dễ hòa tan hơn. Pegloticase đắt tiền và được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh gút mà các phương pháp điều trị khác đã không thành công trong việc giảm nồng độ urat huyết thanh. Pegloticase cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có nhiều chất lắng đọng tophi mà không có khả năng bị hòa tan trong một khoảng thời gian hợp lý bằng các liệu pháp hạ urat khác. Nó được cho dùng theo đường tĩnh mạch, 2 đến 3 tuần một lần trong nhiều tháng (thường ít nhất là 6 đến 9 tháng) để làm cạn kiệt hoàn toàn lắng đọng urat dư thừa; nó thường làm giảm nồng độ urat huyết thanh xuống < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). Pegloticase bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị thiếu G6PD Thiếu hụt glucose-6-phosphate Dehydrogenase (G6PD) Thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là một khiếm khuyết enzym liên kết X thường gặp ở những người có nguồn gốc châu Phi, có thể dẫn đến tan máu sau các bệnh cấp tính hoặc dùng... đọc thêm Điều trị bằng thuốc tăng thải acid uric rất hữu ích ở những bệnh nhân bài tiết axit uric dưới mức (phần lớn bệnh nhân tăng axit uric máu), có chức năng thận bình thường và không bị sỏi thận. Probenecid là thuốc uricosuric duy nhất có sẵn ở Hoa Kỳ. Probenecid có thể được sử dụng như đơn trị liệu nếu cả hai allopurinol và febuxostat bị chống chỉ định hoặc không dung nạp. Probenecid mất hiệu quả với giảm chức năng thận và thường không hữu ích với mức lọc cầu thận 50 mL/phút/1,73 m2. Điều trị bằng Probenecid bắt đầu với liều 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng liều lên nếu cần, tối đa là 1 g uống 3 lần/ngày. Nó cũng có hiệu quả khi được thêm vào thuốc ức chế xanthine oxidase. Thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ huyết áp fenofibrate fenofibrate đều có tác dụng giảm uric và có thể được sử dụng để giảm axit uric ở những bệnh nhân có các lý do khác. Liều salicylat thấp có thể làm giảm bài tiết axit uric và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng axit uric máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ và không nên tránh nếu có chỉ định khác như trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch. Lượng dịch nạp vào cơ thể ≥ 3 L/ngày là mức mong muốn đối với tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là những người bị sỏi hoặc sỏi urat mạn tính. Kiềm hóa nước tiểu (với kali cytrat 20-40 mEq uống 2 lần/ngày hoặc acetazolamid 500 mg uống trước khi đi ngủ) đôi khi cũng có hiệu quả đối với bệnh nhân có sỏi axit uric dai dẳng mặc dù điều trị hạ axit uric máu và bổ sung nước đầy đủ. Tuy nhiên, kiềm hóa nước tiểu quá mức có thể gây lắng đọng các tinh thể canxi phosphat và oxalat. Tán sỏi ngoài cơ thể với sóng xung kích có thể cần thiết để phá vỡ sỏi thận. Những hạt tophi lớn ở những vùng da khỏe mạnh có thể được phẫu thuật; còn tất cả những hạt tophi ở vùng da khác nên giải quyết một cách từ từ bằng liệu pháp hạ axit uric đầy đủ.
Tăng uric máu không triệu chứng là tăng urat huyết thanh > 7 mg/dL (> 0,4 mmol/L) nhưng không có biểu hiện lâm sàng bệnh gút. Nói chung, việc điều trị tăng axit uric máu không triệu chứng là không bắt buộc. Hầu hết bệnh nhân tăng axit uric máu không triệu chứng với nồng độ urat huyết thanh cao tới 10 mg/dL (0,6 mmol/L) không phát triển các đợt bùng phát bệnh gút trong hơn 10 năm. Tuy nhiên, những bệnh nhân bài tiết quá nhiều urat và tái phát sỏi thận do axit uric mặc dù đã kiềm hóa nước tiểu và đủ nước có thể dùng allopurinol. Dữ liệu quan sát cho thấy tăng axit uric máu có thể góp phần vào sự tiến triển của bệnh thận mạn tính, bệnh tim mạch và ở thanh thiếu niên, tăng huyết áp nguyên phát. Tuy nhiên, các nghiên cứu can thiệp đã không chứng minh được rằng việc giảm nồng độ urat huyết thanh làm giảm sự tiến triển của bệnh thận. Chỉ số acid uric bao nhiêu là nguy hiểm?Người bệnh được coi là tăng acid uric máu khi lượng acid uric trong máu tăng cao hơn khoảng tham chiếu cho phép (tùy thuộc mỗi phòng xét nghiệm, tuổi, giới), thường ở nam là trên 7,0 mg/dl (hay trên 420 micromol/l), ở nữ trên 6,0mg/l (360 micromol/l). Acid uric thấp là bệnh gì?Acid uric thấp là một bệnh ít gặp, khi lượng acid uric trong máu dưới mức bình thường. Mức acid uric bình thường ở người lớn là từ 2 đến 7 mg/dl, tùy thuộc vào giới tính và tuổi tác. Bản chất tình trạng acid uric thấp là lành tính, không gây quá nhiều biến chứng nghiêm trọng. Chỉ số acid uric cao bao nhiêu thì bị gout?Tăng axit uric là một nguyên nhân gây nên tình trạng gout (tăng trên 420 µmol/l ở nam và trên 360 µmol/l ở nữ). Tuy nhiên, người có nồng độ axit uric bình thường vẫn có thể bị gout. Những người bệnh có nồng độ axit uric cao, nhưng không có triệu chứng của bệnh thì chưa kết luận chính xác là bị gout. Chỉ số acid uric bao nhiêu thì nên uống thuốc?Nếu chỉ số axit uric trong máu dưới 7mg/dl là bình thường. Chỉ khi nào ở mức 13mg/dl mới cần điều trị thuốc hạ axit uric. Các trường hợp khác đều không có chỉ định dùng thuốc, trừ bệnh nhân có tình trạng hủy tế bào quá nhiều như ở bệnh nhân bị ung thư phải hóa trị hoặc xạ trị. |