Đăng nhậpĐăng nhập để trải nghiệm thêm những tính năng hữu ích Zalo
bán lẻ thuốc, dược sĩ cộng đồng, nhà thuốc tư nhân, thuốc kê đơn, Tobradex
1 Bé Y tÕ Tr−êng ®¹i häc d−îc hµ néi NGUYỄN TIẾN SƠN ðÁNH GIÁ THỰC TRẠNG HỆ THỐNG BÁN LẺ THUỐC TRÊN ðỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2014 2 Bé Y tÕ Tr−êng ®¹i häc d−îc hµ néi NGUYỄN TIẾN SƠN ðÁNH GIÁ THỰC TRẠNG HỆ THỐNG BÁN LẺ THUỐC TRÊN ðỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC Mà SỐ : CK 62.72.04.12 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN THANH BÌNH HÀ NỘI, NĂM 2014 3 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu ñề tài Luận án Dược sỹ chuyên khoa cấp II , tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng sau ñại học, các Bộ môn và các thầy cô giáo trường ðại học Dược Hà Nội ñã giảng dạy và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cám ơn trân thành cám ơn GS.TS. Nguyễn Thanh Bình, là người thầy trực tiếp hướng dẫn ñã tận tình dìu dắt và truyền ñạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện Luận án này. Tôi cũng xin ñược gửi lời cảm ơn tới Ban Giám ñốc Sở Y tế Hải Phòng, các ñồng chí Trưởng, phó phòng, ban, các ñồng chí chuyên viên các phòng Nghiệp vụ dược, phòng Quản lý hành nghề y, dược ngoài công lập, Thanh tra Sở Y tế Hải Phòng ñã tạo ñiều kiện, giúp ñỡ tôi về tinh thần và vật chất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu luận án , thu thập số liệu trên ñịa bàn thành phố Hải Phòng Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn ñối với gia ñình, bạn bè và những người thân của tôi trong suốt thời gian qua ñã luôn ở bên cạnh khích lệ, ñộng viên tôi thực hiện thành công Luận án này. Hà Nội, ngày 26 tháng 07 năm 2014 HỌC VIÊN CKII Nguyễn Tiến Sơn 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh GPP Thực hành tốt nhà thuốc Good Pharmacy Practices GDP Thực hành tốt phân phối thuốc Good Distribution Practices WTO Tổ chức thương mại thế giới World Tread Organization WHO Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization FIP Liên ñoàn dược phẩm thế giới International Pharmaceutical Federation IPA Hiệp hội dược phẩm Ấn ðộ India Pharmaceutical Association PGEU Liên ñoàn dược phẩm châu Âu Pharmaceutical Group of the European PEPFAR Chương trình cứu trợ khẩn cấp bệnh AIDS của Hoa Kỳ Presiden’s Emergency Plan for AIDS Relief ARV Thuốc kháng ARV Antiretroviral BHYT Bảo hiểm y tế CTCP Công ty Cổ phần TNHH Trách nhiệm hữu hạn CSSK Chăm sóc sức khỏe NT Nhà thuốc QT Quầy thuốc CSBL Cơ sở bán lẻ CSVC Cơ sở vật chất UBND Ủy ban nhân dân BYT Bộ Y tế ðL ðịnh lượng ðT ðịnh tính QLD Quản lý Dược TL% Tỷ lệ phần trăm 5 MỤC LỤC TT Nội dung Trang ðẶT VẤN ðỀ 1 Chương I TỔNG QUAN 3 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 3 1.2 Một số ñặc ñiểm chung của thị trường dược phẩm 6 1.3 Vài nét về thị trường dược phẩm của Việt Nam 7 1.4 Nguyên tắc của “ Thực hành tốt nhà thuốc” 10 1.5 Thực trạng triển khai “ Thực hành tốt nhà thuốc” tại Việt Nam 12 1.6 Vài nét về “ Thực hành tốt nhà thuốc ” tại một số nước trên thế giới 15 1.7 Các văn bản quản lý Nhà nước liên quan trực tiếp ñến hoạt ñộng bán lẻ thuốc hiện nay 17 1.7.1 Qui ñịnh ñiều kiện và phạm vi hoạt ñộng chuyên môn của các cơ sở bán lẻ thuốc 20 1.7.2 ðịa bàn hoạt ñộng của các cơ sở bán lẻ thuốc 22 1.8 ðơn vị hành chính và mạng lưới bán lẻ thuốc của Hải Phòng hiện nay 22 1.8.1 Vị trí ñịa lý, diện tích, dân số của thành phố Hải Phòng 22 1.8.2 Mạng lưới và hệ thống bán lẻ thuốc của thành phố Hải Phòng 23 1.8.2.1 Loại hình và số lượng các cơ sở bán lẻ thuốc 23 1.8.2.2 Thực trạng trình ñộ chuyên môn về dược của hệ thống bán lẻ thuốc tại Hải Phòng 24 1.8.2.3 Công tác quản lý chất lượng thuốc 25 6 Chương II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ðối tượng, thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu 27 2.1.1 ðối tượng nghiên cứu 27 2.1.2 Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Biến số nghiên cứu 28 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.3.1 Thu thập số liệu về diện tích, dân số, mạng lưới phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc 30 2.3.2 Thu thập số liệu ñể ñánh giá về cơ sở vật chất, trang thiết bị và việc thực hiện các quy ñịnh chuyên môn tại các nhà thuốc ñạt GPP 31 2.3.3 Thu thập số liệu ñể ñánh giá về cơ sở vật chất, trang thiết bị và việc thực hiện các quy ñịnh chuyên môn ở các loại hình bán lẻ khác : Quầy thuốc, ðại lý bán thuốc của doanh nghiệp, Tủ thuốc trạm y tế xã. 32 2.4 Phương pháp ñánh giá kết quả 33 Chương III KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 36 3.1 Phân tích sự phân bô các cơ sở bán lẻ thuốc 36 3.1.1 Phân bố cơ sở bán lẻ thuốc trên ñịa bàn quận, huyện của Hải Phòng 36 3.1.2 Phân bố theo loại hình bán lẻ thuốc trên ñịa bàn quận, huyện 38 3.1.3 Phân bố cơ sở bán lẻ thuốc theo dân số, diện tích trên ñịa bàn các quận 39 7 3.1.3.1 Phân tích sự phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc tại quận Lê Chân 40 3.1.3.2 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc quận Hồng Bàng 42 3.1.3.3 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc quận Ngô Quyền 44 3.1.3.4 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc quận Kiến An 46 3.1.3.5 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc quận Hải An 48 3.1.3.6 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc quận Dương Kinh 51 3.1.3.7 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc quận ðồ Sơn 52 3.1.4 Phân tích sự phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc theo dân số, diện tích của các huyện. 53 3.1.4.1 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện Thủy Nguyên 54 3.1.4.2 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện An Lão 58 3.1.4.3 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện Tiên Lãng 60 3.1.4.4 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện Vĩnh Bảo 62 3.1.4.5 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện Kiến Thụy 65 3.1.4.6 Phân tích phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện An Dương 66 3.1.4.7 Phân tích sự phân bố cơ sở bán lẻ thuốc huyện ñảo Cát Hải 68 3.1.4.8 Phân tích sự phân bố các cơ sở bán lẻ tại huyện ñảo Bạch Long Vĩ 70 3.2 ðánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị và việc thực hiện các quy ñịnh chuyên môn 70 3.2.1 Kết quả thanh tra các cơ sở kinh doanh thuốc năm 2012 70 3.2.1.1 Về cơ sở vật chất, trang thiết bị 70 8 3.2.1.2 Về thực hiện quy chế chuyên môn 72 3.2.2 Khảo sát ñánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo quản thuốc 74 3.2.2.1 Khảo sát ñánh giá về cơ sở vật chất của nhà thuốc ñạt GPP 74 3.2.2.2 Khảo sát ñánh giá về trang thiết bị của nhà thuốc ñạt GPP 77 3.2.2.3 Khảo sát ñánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị của Quầy thuốc 79 3.2.2.4 Khảo sát ñánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị của ðại lý bán thuốc của doanh nghiệp 81 3.2.2.5 Khảo sát ñánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị của Tủ thuốc trạm y tế xã 83 3.2.3 Khảo sát ñánh giá việc thực hiện một số quy ñịnh chuyên môn. 85 3.2.3.1 Thực hiện một số quy chế chuyên môn tại nhà thuốc GPP 85 3.2.3.2 Thực hiện một số quy ñịnh chuyên môn tại các Quầy thuốc 89 3.2.3.3 Thực hiện một số quy ñịnh chuyên môn tại các ðại lý và Tủ thuốc 91 Chương IV BÀN LUẬN 94 4.1 Bàn luận về sự phân bố mạng lưới bán lẻ thuốc 94 4.2 Bàn luận về cơ sở vật chất, trang thiết bị và việc thực hiện một số quy chế chuyên môn tại các cơ sở bán lẻ thuốc 97 4.2.1 Bàn luận về cơ sở vật chất của các cơ sở bán lẻ thuốc 100 9 4.2.1.1 Bàn luận về cơ sở vật chất của các nhà thuốc ñạt GPP 100 4.2.1.2 Bàn luận về cơ sở vật chất của các cơ sở bán lẻ thuốc chưa ñạt GPP 102 4.2.2 Bàn luận về trang thiết bị bảo quản thuốc của các cơ sở bán lẻ thuốc 103 4.2.2.1 Về trang thiết bị bảo quản thuốc của nhà thuốc ñạt GPP 103 4.2.2.2 Về trang thiết bị bảo quản thuốc của cơ sở bán lẻ chưa ñạt GPP 103 4.2.3 Về việc thực hiện một số quy chế chuyên môn 104 4.2.3.1 Việc thực hiện một số quy chế chuyên môn tại các nhà thuốc GPP 104 4.3.2.2 Việc thực hiện một số quy chế chuyên môn của các cơ sở bán lẻ thuốc chưa ñạt GPP 108 KẾT LUẬN 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO 117 10 DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1 ðơn vị hành chính, diện tích, dân số của Hải Phòng 23 Bảng 1.2 Tổng hợp số lượng các cơ sở bán lẻ thuốc qua các năm 24 Bảng 1.3 Tổng hợp số lượng các cơ sở bán lẻ thuốc ñạt GPP năm 2012 24 Bảng 1.4 Trình ñộ chuyên môn của hệ thống bán lẻ thuốc tại Hải Phòng 25 Bảng 1.5 Tổng hợp kiểm nghiệm chất lượng thuốc trong các năm 25 Bảng 1.6 Tổng hợp kết quả kiểm nghiệm chất lượng của các cơ sở bán lẻ thuốc thuốc năm 2012 26 Bảng 3.1 Phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc tại các quận, huyện năm 2012 của thành phố Hải Phòng 36 Bảng 3.2 Phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc tại các quận, huyện 37 Bảng 3.3 Phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc tại các quận 39 Bảng 3.4 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận Lê Chân 42 Bảng 3.5 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận Hồng Bàng 44 Bảng 3.6 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận Ngô Quyền 46 Bảng 3.7 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận Kiến An 48 Bảng 3.8 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận Hải An 50 Bảng 3.9 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận Dương Kinh 52 Bảng 3.10 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các phường thuộc quận ðồ Sơn 53 Bảng 3.11 Phân bố các cơ sở bán lẻ thuốc tại ñịa bàn các huyện 54 11 Bảng 3.12 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các xã, thị trấn thuộc huyện Thủy Nguyên 57 Bảng 3.13 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các xã, thị trấn thuộc huyện An Lão 59 Bảng 3.14 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các xã, thị trấn thuộc huyện Tiên Lãng 61 Bảng 3.15 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các xã, thị trấn thuộc huyện Vĩnh Bảo 64 Bảng 3.15 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các xã, thị trấn thuộc huyện Kiến Thụy 66 Bảng 3.17 Số cơ sở bán lẻ thuốc cần bổ sung tại các xã, thị trấn thuộc huyện An Dương 68 Bảng 3.18 Kết quả thanh tra về cơ sở vật chất, trang thiết bị 70 Bảng 3.19 Kết quả thanh tra về thực hiện các quy chế chuyên môn 72 Bảng 3.20 Kết quả khảo sát cơ sở vật chất nhà thuốc 75 Bảng 3.21 Kết quả khảo sát về trang thiết bị bảo quản tại nhà thuốc 78 Bảng 3.22 Kết quả khảo sát về cơ sở vật chất, trang thiết bị tại các Quầy thuốc 80 Bảng 3.23 Kết quả khảo sát, ñánh giá CSVC, TTB của ðại lý bán thuốc 82 Bảng 3.24 Kết quả khảo sát, ñánh giá CSVC, TTB của Tủ thuốc trạm y tế 84 Bảng 3.25 Việc thực hiện một số quy chế chuyên môn tại nhà thuốc GPP 86 Bảng 3.26 Thực hiện một số quy chế chuyên môn tại các Quầy thuốc 89 Bảng 3.27 Khảo sát ñánh giá việc thực hiện các quy chế chuyên môn của các ðại lý và Tủ thuốc 92 12 DANH MỤC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 3.1 Phân bố các loại hình bán lẻ thuốc theo ñịa bàn quận, huyện 38 Hình 3.2 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận Lê Chân 40 Hình 3.3 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận Hồng Bàng 43 Hình 3.4 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận Ngô Quyền 45 Hình 3.5 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận Kiến An 47 Hình 3.6 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận Hải An 49 Hình 3.7 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận Dương Kinh 51 Hình 3.8 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc quận ðồ Sơn 52 Hình 3.9 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện Thủy Nguyên 55 Hình 3.10 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện An Lão 58 Hình 3.11 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện Tiên Lãng 60 Hình 3.12 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện Vĩnh Bảo 62 Hình 3.13 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện Kiến Thụy 65 Hình 3.14 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện An Dương 67 Hình 3.15 Biểu ñồ phân bố các loại hình bán lẻ thuốc huyện Cát Hải 69 Hình 3.16 Tỷ lệ kết quả thanh, kiểm tra về cơ sở vật chất 71 Hình 3.17 Tỷ lệ kết quả thanh, kiểm tra về cơ sở vật chất 73 13 Hình 3.18 Biểu ñồ tỷ lệ thực hiện các ñiều kiện về cơ sở vật chất 76 Hình 3.19 Biểu ñồ kết quả khảo sát trang thiết bị bảo quản tại các nhà thuốc 78 Hình 3.20 Tỷ lệ không ñạt yêu cầu về CSVC, TTB của Quầy thuốc 81 Hình 3.21 Tỷ lệ không ñạt yêu cầu về CSVC,TTB của ðại lý bán thuốc 83 Hình 3.22 Tỷ lệ không ñạt yêu cầu về cơ sở vật chất và trang thiết bị của Tủ thuốc trạm y tế xã 85 Hình 3.23 Biểu ñồ kết quả khảo sát thực hiện một số quy chế chuyên môn tại nhà thuốc GPP trong trường hợp mua thuốc ho 86 Hình 3.24 Biểu ñồ biểu diễn kết quả khảo sát việc thực hiện một số quy chế chuyên môn ở tình huống mua thuốc ñau lưng 87 Hình 3.25 Tỷ lệ không ñạt yêu cầu về thực hiện quy chế chuyên môn tại các Quầy thuốc 91 Hình 3.26 Tỷ lệ không ñạt yêu cầu về thực một số quy chế chuyên môn của ðại lý bán thuốc 93 Hình 3.27 Tỷ lệ không ñạt yêu cầu về thực một số quy chế chuyên môn của Tủ thuốc trạm y tế xã 93 14 ðẶT VẤN ðỀ Sau 15 năm thực hiện Chính sách Quốc gia về thuốc - Ngành Dược Việt Nam ñã cơ bản hoàn thành hai mục tiêu chủ yếu là ðảm bảo cung ứng thường xuyên ñủ thuốc có chất lượng và ðảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý và hiệu quả cho nhu cầu phòng bệnh và chữa bệnh của nhân dân. Ngành Dược ñã ñầu tư, xây dựng ñược một hệ thống tương ñối hoàn chỉnh từ sản xuất, xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc tới tận người bệnh. Những tiến bộ trong hệ thống sản xuất và cung ứng thuốc ñã tạo ñiều kiện cho thầy thuốc và người bệnh tiếp cận nhanh chóng với những thành tựu của nhân loại, ñược sử dụng những loại thuốc mới ñược phát minh, những thuốc chuyên khoa ñặc trị dùng ñể chẩn ñoán và chữa trị những bệnh nan y . Thị trường dược phẩm ñã ñược vận hành trong nền kinh tế thị trường có sự ñịnh hướng và quản lý của Nhà nước, dựa trên nền tảng hệ thống tiêu chuẩn chất lượng ñược pháp quy hóa theo hướng tuân thủ và ñồng bộ với pháp luật quốc gia, hòa hợp khu vực và cam kết hội nhập quốc tế . Hệ thống bán lẻ thuốc cũng ñang vận hành thực hiện các chủ trương quản lý của Ngành về triển khai các nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc” GPP (Good Pharmacy Practices) thực sự ñã và ñang thay ñổi tích cực, chuẩn hóa các hoạt ñộng của cơ sở bán lẻ thuốc. Tuy nhiên bên cạnh những kết quả ñạt ñược hệ thống bán lẻ thuốc còn bộc lộ nhiều tồn tại hạn chế như việc chạy theo lợi nhuận các cơ sở bán lẻ thuốc nhiều khi không thực hiện ñúng chức năng chuyên môn của mình gây ra những tác hại không chỉ trước mắt mà cả về lâu dài ñối với sức khoẻ nhân dân. Hệ thống bán lẻ thuốc tại thành phố Hải Phòng cũng mang những ñặc tính chung của hệ thống bán lẻ thuốc trên toàn quốc, ñồng thời cũng có những ñặc tính riêng. Do vậy, ñể tăng cường những biện pháp quản lý nhà nước phù hợp nhằm tạo nên thị trường thuốc ổn ñịnh và phát triển phục vụ tốt cho nhu cầu của 15 nhân dân, cần phải ñánh giá thực trạng của hệ thống này một cách khách quan và khoa học. Chúng tôi ñã tiến hành nghiên cứu ñề tài : “ Đánh giá thực trạng hoạt động của hệ thống bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Hải Phòng’’. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA ðỀ TÀI 1. Phân tích sự phân bố mạng lưới các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Hải Phòng trong năm 2012. 2. Đánh giá thực trạng về cơ sở vật chất, trang thiết bị và thực hiện một số quy chế chuyên môn của các cơ sở bán lẻ thuốc tại Hải Phòng năm 2012. 16 Chương I . TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 4444 Khái niệm về bán lẻ hàng hóa - Tiếp cận góc độ kinh tế: Bán lẻ là bán hàng hoá dịch vụ trực tiếp cho người tiêu dùng cuối cùng làm thay ñổi giá trị hàng hoá từ hàng sang tiền nhằm mục ñích thoả mãn tối ña nhu cầu khách hàng và thực hiện hiệu quả trong quá trình bán hàng. - Tiếp cận góc độ khoa học kỹ thuật – Công nghệ: Bán lẻ hàng hoá là một tổ hợp các hoạt ñộng công nghệ, dịch vụ phức tạp ñược tính từ khi hàng hoá ñược nhập vào doanh nghiệp bán lẻ, hàng hoá ñược chuyển giao danh nghĩa cho người tiêu dùng cuối cùng, biến giá trị cá biệt của hàng hoá thành giá trị xã hội, biến giá trị sử dụng tiềm năng thành giá trị thực hiện của hàng hoá. - Tiếp cận ở góc độ Marketing: Hành vi bán lẻ là bộ phận kết thúc về cơ bản của quá trình Marketing, trong ñó các chức năng của người bán thường là một cửa hàng, một cơ sở dịch vụ và người mua, người tiêu dùng chủ yếu ñược trao ñổi hàng hoá và dịch vụ kinh tế nhằm mục ñích cho người tiêu dùng trực tiếp của cá nhân, gia ñình hoặc nhóm tổ chức xã hội [13]. 4444 Tiếp cận thuốc là một khái niệm ña chiều. Các phương diện của tiếp cận bao gồm sự tiếp cận thuốc về ñịa lý, tính sẵn có, khả năng chi trả, và sự chấp nhận của người dân . Như vậy tiếp cận thuốc là khả năng mà người cần thuốc có thể mua ñược hoặc nhận ñược thuốc ñể chữa bệnh, phòng bệnh. Khi nơi bán thuốc hoặc cấp thuốc quá xa, người dân khó có thể có ñược thuốc cho dù ở ñó ñủ thuốc có nghĩa là khả năng tiếp cận thấp [13]. Khi nơi bán hoặc cấp thuốc tuy ở gần, người dân có thể ñến dễ dàng nhưng vì giá quá ñắt hoặc không ñủ loại thuốc hoặc thái ñộ người bán, người cấp thuốc gây khó dễ khiến người dân khó chấp nhận cũng có nghĩa là khả năng tiếp cận thấp . 17 4444 Công bằng trong y tế : Công bằng có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều thì ñược chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải ñược quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng [2]. Khi nói ñến công bằng nghĩa là ñề cập tới những dịch vụ nào ñược cung cấp và ai là người trả tiền cho dịch vụ ñó ñối với những cộng ñồng dân cư có ñiều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội khác nhau, theo các vùng ñịa lý khác nhau. Về lý luận, công bằng thể hiện dưới hai hình thái: công bằng theo chiều ngang và công bằng theo chiều dọc. Công bằng theo chiều ngang: cung cấp những dịch vụ y tế giống nhau cho những cộng ñồng cá nhân có nhu cầu CSSK như nhau và thu phí như nhau ñối với những cộng ñồng cá nhân nào có khả năng chi trả như nhau. Công bằng theo chiều dọc: cung cấp những dịch vụ y tế nhiều hơn cho những cộng ñồng, cá nhân có nhu cầu CSSK nhiều hơn so với cộng ñồng, cá nhân có nhu cầu CSSK ít hơn; mức thu phí sẽ phải cao hơn với những cộng ñồng người có khả năng chi trả cao hơn (so với cộng ñồng người nghèo hơn) [13]. Có thể hiểu một cách ñơn giản công bằng trong y tế là mọi người không kể giàu nghèo và tầng lớp xã hội khác nhau ñều nhận ñược dịch vụ chăm sóc sức khoẻ như nhau theo nhu cầu; nhưng người nghèo hơn, sống ở vùng khó khăn hơn thì nhận ñược sự trợ giúp và bao cấp của nhà nước nhiều hơn [16] . 4444 Công bằng trong tiếp cận thuốc: Bất kể vùng nghèo hay vùng không nghèo, vùng giàu, thuốc ñược tiếp cận và cung cấp không có sự phân biệt về chất lượng cũng như số lượng thuốc, vùng nghèo hơn ñược nhà nước có chính sách ưu tiên hơn về giá. Cũng ñược hiểu là mọi người không kể giàu nghèo và tầng lớp xã hội khác nhau ñều nhận ñược dịch vụ cung cấp thuốc như nhau theo nhu cầu; nhưng người nghèo hơn, sống ở 18 vùng khó khăn hơn thì nhận ñược sự trợ giúp và bao cấp của Nhà nước nhiều hơn. ðể ñảm bảo tiếp cận thuốc, ñặc biệt là thuốc thiết yếu cho người dân, Nhà nước ñã có nhiều chủ trương, chính sách hỗ trợ cho người dân nghèo, vùng khó khăn. Trong những năm qua, nhiều chính sách ñã ñược ban hành nhằm hỗ trợ tăng cường khả năng tiếp cận của người dân, ñặc biệt là người nghèo và các ñối tượng chính sách xã hội với thuốc nói riêng và các dịch vụ y tế nói chung. Trong giai ñoạn ñầu thực hiện chính sách quốc gia về thuốc, ñồng bào các xã ñặc biệt khó khăn ñược hưởng chế ñộ thuốc bao cấp từ chương trình 135. Sau ñó, chế ñộ khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo ra ñời và ñặc biệt từ năm 2002 các ñịa phương ñang triển khai khám chữa bệnh cho người nghèo theo Qð139-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Từ năm 2006 ñến nay, toàn bộ người nghèo ñược hưởng chế ñộ cấp thẻ BHYT miễn phí, ñược cấp thuốc theo chế ñộ BHYT [13]. Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước ñể mua thuốc chủ yếu phục vụ các chương trình mục tiêu quốc gia. Hiện nay, ñối với một số bệnh, nhà nước cấp thuốc miễn phí cho các bệnh nhân, ví dụ, bệnh lao, HIV/AIDS, tâm thần phân liệt, ñộng kinh. ðối với chương trình HIV/AIDS, tỷ trọng rất lớn tiền thuốc ARV ñược tài trợ bởi các nhà tài trợ như PEPFAR, quỹ toàn cầu, quỹ hỗ trợ nghiên cứu Bill Clinton. Tuy nhiên, hiện chưa có cơ chế ñặc thù cho vùng kinh tế - xã hội ñặc biệt khó khăn trong phát triển màng lưới cung ứng thuốc, dẫn ñến người dân sống ở các vùng này chịu nhiều thiệt thòi, chưa ñược hưởng công bằng trong tiếp cận với thuốc. Khả năng tiếp cận thuốc ñược ñánh giá theo tính sẵn có của thuốc và khả năng tiếp cận về mặt tài chính ño lường bằng khả năng chi trả ñược cho thuốc [15]. ðể ñảm bảo người dân ñược tiếp cận thuốc khi có nhu cầu ngoài việc ñảm bảo tính sẵn có của thuốc, việc ñảm bảo giá thuốc hợp lý ở mức chi trả ñược ñóng vai trò vô cùng quan trọng. 19 1.2. Một số ñặc ñiểm chung của thị trường dược phẩm Thị trường thuốc cũng có tính chất ñặc biệt so với thị trường các loại hàng hoá tiêu dùng khác. Nhìn chung người có vai trò quyết ñịnh trong việc mua thuốc là thầy thuốc chứ không phải là người sử dụng (bệnh nhân) trong khi ñối với các hàng hoá tiêu dùng khác người tiêu dùng tự quyết ñịnh về loại hàng hoá họ cần mua, ở nhiều nước người bệnh (người tiêu dùng thuốc) cũng không phải là người trả tiền cho thuốc mà họ sử dụng mà là bảo hiểm y tế ngân sách Nhà nước chi trả. ðối với hàng hoá thông thường, tính chất và giá trị sử dụng là hai tính chất cơ bản ñể trên cơ sở ấy người tiêu dùng lựa chọn và quyết ñịnh. ðối với thuốc, rõ ràng chỉ có nhà chuyên môn mới có ñiều kiện ñể ñánh giá hai tính chất này. Việc tiêu dùng thuốc chịu ảnh hưởng sâu sắc của tình hình kinh tế xã hội, của mức sống, lối sống và mô hình bệnh tật ñặc trưng cho từng giai ñoạn phát triển. Thực tế tình hình phát triển dược phẩm trên thế giới hiện nay ñã chứng minh rõ ñiều này. Những khác biệt về kinh tế xã hội, mức sống của người dân ñã dẫn ñến tình trạng sản xuất và phân phối dược phẩm không ñồng ñều ở các nước. Thuốc chủ yếu ñược tập trung sản xuất và phân phối ở các nước phát triển ở 3 khu vực Châu Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản nơi người dân có mức sống cao mặc dù dân số của các nước này chỉ chiếm 10% dân số thế giới. Ngược lại các nước còn lại ở Châu Á, Châu Mỹ La Tinh, Châu Phi chiếm một lượng dân số ñông ñảo thì lượng thuốc sản xuất, phân phối ñến lại chỉ chiếm một phần rất ít ỏi trong tổng doanh số dược phẩm sản xuất, phân phối. Người dân tại các nước ñang phát triển cũng rất ít có cơ hội ñược tiếp cận với các loại thuốc mới do giá của các loại thuốc này là quá cao so với thu nhập bình quân của họ. Những khác biệt trong mô hình bệnh tật cũng tác ñộng không nhỏ ñến việc tiêu dùng thuốc ở các nước. ðối với các nước công nghiệp phát triển tiêu dùng thuốc ña phần là các loại thuốc tim mạch, tâm thần - thần kinh, bệnh ñường tiêu 20 hoá và bệnh ñường tiết liệu. Trong khi ñó các nước ñang phát triển như Việt Nam, tiêu dùng thuốc chủ yếu gắn với các bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng [6]. 1.3. Vài nét về thị trường dược phẩm của Việt Nam Thời kỳ kinh tế còn hoạt ñộng theo cơ chế kế hoạch hoá tập trung bao cấp, thuốc ñược cung cấp theo kế hoạch với giá bao cấp của Nhà nước. Hệ thống cung ứng thuốc theo cơ chế này có những ñặc ñiểm sau: - Bảo ñảm thuốc tới ñược tay người dùng - Giá thuốc khá rẻ nên ngay cả vùng có thu nhập thấp người dân cũng dễ dàng mua ñược - Một bộ phận không nhỏ trong nhân dân ñược Nhà nước bao cấp hoàn toàn về thuốc (cán bộ, công chức, quân nhân, người có công ) - Việc quản lý khá ñơn giản, thuận lợi cho hệ thống quản lý Nhà nước về thuốc và quản lý chất lượng thuốc. Mặc dù trong thời kỳ bao cấp, mức hưởng thụ thuốc bình quân theo ñầu người chỉ khoảng 0,5 USD/năm nhưng ñã ñảm bảo ñược những nhu cầu thuốc tối cần thiết trong công tác phòng chữa bệnh cho hầu hết các tầng lớp nhân dân, như vậy là khá công bằng. Tuy vậy, tình hình hiếm thuốc lại khá gay gắt. Cuối những năm 80, ñầu những năm 90 nền kinh tế nước ta chuyển sang hoạt ñộng theo cơ chế mới. Quá trình chuyển ñổi nền kinh tế làm cho nguồn cung ứng thuốc có nhiều thay ñổi lớn. Từ chỗ rất thiếu thuốc, thị trường Việt Nam trở nên tràn ngập các loại thuốc làm cho việc tổ chức thực hiện và quản lý thuốc gặp nhiều khó khăn, nhưng về cơ bản thị trường thuốc ñã ñóng góp trực tiếp vào việc nâng cao chất lượng và hiệu quả cuả công tác y tế, ñặc biệt là ở tuyến huyện [13]. Những chính sách ñổi mới về cơ chế kinh tế cùng với việc thực hiện chủ trương sắp xếp lại và ñổi mới quản lý doanh nghiệp của ðảng và Nhà nước ñã tạo ñiều kiện cho sự khởi sắc của ngành dược Việt Nam. Theo quyết ñịnh số 21 457/TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 13/8/1996, Vụ dược chuyển thành Cục quản lý dược Việt Nam. Hoạt ñộng quản lý Nhà nước về dược phẩm từng bước ñược nâng cao [16]. Công nghiệp dược Việt Nam cũng ñã có những bước tiến ñáng kể từ khi Thủ tướng Chính phủ ban hành "Chính sách quốc gia về thuốc" (1996). Trong vòng 10 năm (1995 - 2005) tổng giá trị thị trường dược phẩm Việt Nam tăng gấp 2,9 lần từ 280 triệu USD (1995) lên ñến 817 triệu USD (2005) và tăng lên 2432,5 triệu USD (2011) . Mức tiêu thụ thuốc bình quân ñầu người ñã tăng gấp 2,4 lần từ 4.2 USD (1995) lên ñến 10 USD (2005) và tăng lên 24,5 USD (2011) [10] . Sản lượng thuốc sản xuất trong trong nước cũng có những bước tăng trưởng vượt bậc ñạt 919,04 triệu USD trong năm 2010 tăng 10,57% so với năm 2009, ñáp ứng ñược 48,03% nhu cầu sử dụng thuốc trong nước [10]. Chất lượng thuốc ñã ñược cải thiện rõ rệt. Với việc ra ñời Luật dược vào 6/2005 và việc Việt Nam gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới WTO trong năm 2006 vừa qua sẽ mở ra cho ngành dược Việt Nam nhiều cơ hội phát triển mới trong những năm tới ñây ñạt mục tiêu trở thành ngành công nghiệp mũi nhọn theo ñịnh hướng phát triển ngành dược ñến năm 2010 - 2015 [17] . Số lượng và chủng loại thuốc cũng rất phong phú trên thị trường và ngày càng tăng. Năm 2002 có 5426 số ñăng ký thuốc trong nước, với khoảng trên 300 hoạt chất còn hiệu lực . Chỉ 3 năm sau, năm 2005, tổng cộng thuốc sản xuất và nhập khẩu trong nước tăng lên ñến 12061 số ñăng ký còn hiệu lực với khoảng 1000 loại hoạt chất; năm 2007 là 16 618; năm 2008 là 20 066 và tính ñến hết năm 2009 là 22 615 (10 692 số ñăng ký thuốc trong nước và 11 923 số ñăng ký thuốc nước ngoài) . Số lượng mặt hàng thuốc phong phú ña dạng hoàn toàn ñảm bảo nhu cầu thuốc trong nước. Tuy nhiên lại xuất hiện nhiều bất cập khác như ngành công nghiệp sản xuất dược phẩm Việt Nam vẫn còn một số hạn chế: Doanh nghiệp dược Việt Nam quy mô nhỏ, hạn chế về trình ñộ kỹ thuật, công nghệ ñơn giản, chất lượng thấp, 90% nguyên liệu sản xuất trong nước phải nhập từ nước ngoài . Thuốc trong nước còn trùng lặp nhiều mặt hàng, có nhiều thuốc 22 cùng hoạt chất, chủ yếu là thuốc thông thường, rẻ tiền, khả năng cạnh tranh chưa cao. Chưa ñầu tư thuốc chuyên khoa ñặc trị hoặc thuốc yêu cầu sản xuất với công nghệ cao [13]. Ngành Dược, tính xã hội hóa cao với sự tham gia của các thành phần kinh tế, mạng lưới phân phối bán lẻ thuốc phát triển mạnh mẽ trên toàn quốc, ñảm bảo ñủ thuốc cho nhu cầu ñiều trị, người dân có thể dễ dàng tiếp cận cơ sở bán lẻ thuốc [11]. Năm 2007, trong toàn quốc có tổng số cơ sở bán lẻ thuốc 39.016; năm 2008 là 39.172 trong ñó nhà thuốc 9.066; năm 2009 là 41.849 trong ñó nhà thuốc là 11.629; năm 2010 là 43.629 trong ñó nhà thuốc là 10.250 [1]. Tính theo số ñiểm bán lẻ thuốc bình quân trong cả nước : cứ 2000 người dân có 1 ñiểm bán thuốc ; diện tích 5,77 km² có 1 ñiểm bán thuốc ; trong vòng bán kính 1,67 km có 01 ñiểm bán thuốc. So với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thì các ñiểm bán thuốc phải bố trí ñể người dân ñi bằng phương tiện thông thường nhất cũng không mất quá 30 phút, như vậy bán kính 1,67 km ñủ ñáp ứng quy ñịnh trên. Tất nhiên ñây chỉ là tính bình quân, còn thực tế cá biệt có nơi số ñiểm bán thuốc lại quá dày ñặc ( thành phố Hồ Chí Minh, Hà nội) trong khi ñó nhiều nơi nhất là ở nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa, hải ñảo số ñiểm bán thuốc lại quá thưa thớt [10]. Hệ thống cung ứng thuốc ñóng góp một vai trò quan trọng , số lượng các cơ sở cung ứng thuốc ngày càng tăng thêm tạo thuận lợi cho người mua thuốc. Trên thị trường thuốc dồi dào cả về số lượng, chất lượng cũng như chủng loại, ñáp ứng ñủ, kịp thời nhu cầu thuốc của nhân dân, không còn tình trạng người bệnh chờ thuốc. Hệ thống cung ứng thuốc ñã ñóng góp thêm một lượng sản phẩm phục vụ việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, tạo công ăn việc làm cho hàng chục vạn lao ñộng trong các khâu cung ứng, sản xuất và phục vụ góp phần hạn chế các ñiểm bán thuốc không hợp pháp do màng lưới bán thuốc mở rộng [6]. 23 Khi thị trường thuốc cung cấp bằng và trên nhu cầu của cộng ñồng lại nảy sinh vấn ñề mất công bằng trong sử dụng thuốc nói chung. Mức hưởng thụ thuốc chữa bệnh quá chênh lệch giữa các vùng ñịa lý khác nhau và giữa các tầng lớp dân cư. Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh có mức tiêu thụ thuốc bình quân ñầu người cao nhất, trong khi các tỉnh miền núi lại rất thấp [18]. Số lượng các ñiểm bán thuốc ở khu vực nông thôn tăng lên ñáng kể, các ñiểm bán thuốc cũng ñã vươn tới ñược các xã vùng sâu, tuy nhiên mạng lưới phân bố vẫn chủ yếu tập trung ở những khu vực ñông dân cư, thị trấn, thị xã, ñặc biệt là các thành phố lớn. Mạng lưới rộng các cơ sở bán thuốc giúp cho người dân tiếp cận với thuốc, nhưng tạo ra một thách thức rất lớn ñể quản lý chất lượng thuốc ñược bán, ñiều kiện bảo quản thuốc và việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nhà thuốc vẫn còn gặp nhiều khó khăn cả về con người, cơ sở vật chất trong việc triển khai áp dụng tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc. Vẫn còn hiện tượng bán thuốc hết hạn sử dụng, thuốc kém chất lượng, nhiều nhân viên bán thuốc vẫn chưa có khả năng và thói quen hướng dẫn các sử dụng thuốc cho khách hàng [19]. ðể khắc phục những tồn tại của hệ thống cung ứng thuốc trong giai ñoạn 2010 - 2015, Bộ Y tế tích cực và cương quyết triển khai Chính sách quản lý chất lượng thuốc toàn diện, ñảm bảo chất lượng thuốc từ sản xuất ñến tận tay người tiêu dùng, ñảm bảo sử dụng thuốc hợp lý an toàn . Do vậy, các sơ sở sản xuất kinh doanh thuốc phải triển khai ñồng bộ 5GPs ( GMP, GSP, GLP, GDP, GPP); thực hiện chủ trương của Bộ Y tế trong những năm qua các doanh nghiệp ñã ñầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị và ñội ngũ cán bộ kỹ thuật ñể nâng cao chất lượng thuốc sản xuất , cung ứng [10]. 1.4. Nguyên tắc của “ Thực hành tốt nhà thuốc” Ngày 24 tháng 01 năm 2007, Bộ Y tế ban hành Quyết ñịnh số 11/2007/Qð-BYT, về việc ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà 24 thuốc", sau một thời gian thực hiện phát sinh một số hạn chế nên ñã ñược thay thế quyết ñịnh trên bằng Thông tư số 46/2011/TT-BYT ngày 21/12/2011. "Thực hành tốt nhà thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn bản ñưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc của dược sỹ và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn ñạo ñức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu. ðảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả là một trong hai mục tiêu cơ bản của Chính sách Quốc gia về thuốc của Việt Nam. Mọi nguồn thuốc sản xuất trong nước hay nhập khẩu ñến ñược tay người sử dụng hầu hết ñều trực tiếp qua hoạt ñộng của các cơ sở bán lẻ thuốc. “ Thực hành tốt nhà thuốc ” phải ñảm bảo thực hiện các nguyên tắc sau : D ðặt lợi ích của người bệnh và sức khoẻ của cộng ñồng lên trên hết. D Cung cấp thuốc ñảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ. D Tham gia vào hoạt ñộng tự ñiều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự ñiều trị triệu chứng của các bệnh ñơn giản. D Góp phần ñẩy mạnh việc kê ñơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả. - Cơ sở bán lẻ ñạt nguyên tắc, tiêu chuẩn GPP là cơ sở ñáp ứng các nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” - Người bán lẻ là dược sỹ ñại học và những người ñược ñào tạo về dược, hoạt ñộng tại cơ sở bán lẻ thuốc, bao gồm dược sỹ trung học, dược tá, y sỹ giữ tủ thuốc của trạm y tế và người bán lẻ thuốc thành phẩm ñông y, thuốc thành phẩm từ dược liệu. - Nhân viên nhà thuốc là dược sỹ chủ nhà thuốc hoặc người phụ trách chuyên môn và các nhân viên có bằng cấp chuyên môn về dược hoạt ñộng tại nhà thuốc. 25 - Bán thuốc là hoạt ñộng chuyên môn của nhà thuốc bao gồm việc cung cấp thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng. 4 Các tiêu chuẩn bao gồm : - Nhân sự - Cơ sở vật chất, kỹ thuật cơ sở bán lẻ thuốc - Các hoạt ñộng chủ yếu của cơ sở bán lẻ thuốc [32]. 1.5. Thực trạng triển khai “ Thực hành tốt nhà thuốc” tại Việt Nam Công tác ñảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả là một trong hai mục tiêu cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Theo tinh thần ñó, sự ra ñời của nhà thuốc ñạt tiêu chuẩn GPP (Good Pharmacy Practices, nghĩa là “Thực hành tốt nhà thuốc”) trong những năm gần ñây ñã góp phần quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Thực tế cho thấy, việc tiếp tục duy trì chuẩn GPP tại các nhà thuốc hiện ñang ñặt ra một số khó khăn, hạn chế trong quá trình thực hiện. Tính ñến ngày 31/12/2010, tổng số cơ sở bán lẻ thuốc trong cả nước ñã ñạt tiêu chuẩn GPP là 3.455 nhà thuốc (theo báo cáo của 57/63 Sở Y tế), chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Những nhà thuốc này ñược phân bố không ñều giữa các ñịa phương trong cả nước và tập trung nhiều tại thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) và thành phố Hà Nội (2 thành phố chiếm khoảng 50% số nhà thuốc trên cả nước). Tại Hà Nội, có 980 nhà thuốc ñạt chuẩn GPP, chiếm tỷ lệ khoảng 60%, trong khi ñó, tại TP. HCM, số lượng nhà thuốc ñạt GPP là 1.535 nhà thuốc, chiếm khoảng 47% [1]. Trên thực tế, sự hạn chế về mặt số lượng ñã dẫn ñến tình trạng, tại nhiều nơi, người dân vẫn phải mua thuốc trong những ñiều kiện cơ sở hạ tầng nhiều bất cập, diện tích mặt bằng quá chật hẹp, thêm vào ñó, một số loại thuốc không ñược bảo quản ñúng cách và ñược bán cho bất kỳ ai có nhu cầu. Thực hiện bán thuốc theo ñơn là một trong những tiêu chuẩn hoạt ñộng của nhà thuốc GPP. Tuy nhiên, thói quen mua bán không hóa ñơn hiện ñang trở |
