Phác đồ điều trị nhiễm trùng dịch báng

1. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)

• Tần suất 1.5-3.5% ở bệnh nhân ngoại trú và # 10% bệnh nhân nội trú. Tỉ lệ tử vong giảm từ 90% xuống còn 20% ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Theo một nghiên cứu quan sát, tỉ lệ tử vong tăng 3.3% sau mỗi giờ trì hoãn chọc dò màng bụng chẩn đoán SBP. Tỉ lệ sống sau một năm nhập viện với SBP ở Anh quốc # 34%. Và bệnh nhân phục hồi sau SBP sẽ được xem xét ghép gan.

• Chẩn đoán SBP: bạch cầu đa nhân trung tính/dịch báng > 250mm3 đồng thời loại trứ các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác trong ổ bụng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán SBP. Cut-off 250 có độ nhạy cao nhất, dù cut-off 500 có độ đặc hiệu cao hơn.

• Cấy dịch báng: giúp định hướng sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân SBP cấy (+) và SBP cấy (-) có biểu hiện lâm sàng cũng như tiên lượng và điều trị giống nhau.

• Bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính/ dịch báng < 250/mm3 nhưng cấy (+) thì được gọi là du khuẩn báng (bacterascites), bệnh nhân du khuẩn báng có thể thoáng qua và hồi phục nguyên phát hoặc tiến triển thành SBP.

2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát: tỉ lệ nhỏ bệnh nhân xơ gan có thể phát triển thành viêm phúc mạc từ thủng hoặc viêm các cơ quan trong ổ bụng nên được gọi là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát.

Trong một nghiên cứu tiến cứu nhỏ, tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát ở bệnh nhân xơ gan # 4.5% (6). Gợi ý viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát khi bệnh có triệu chứng khú trú, bạch cầu đa nhân trung tính dịch báng rất cao, nhiều vi khuẩn phát hiện trên nuôi cấy hoặc đáp ứng lâm sàng kém, không tương xứng kết quả mong đợi thì CT scan được chỉ định khi có gợi ý

3. Liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn?

• Tác nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân SBP như: echerichia coli, Gram-positive cocci (mainly streptoccoccus species) and enterococci. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu ngay sau chẩn đoán SBP.

• Kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm trước khi có kết quả cấy máu ở bệnh nhân SBP. Bệnh nhân xơ gan với sốc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong tăng 10% mỗi 1 giờ trì hoãn kháng sinh

• Chọc dò màng bụng (màng phổi với SBE) kiểm tra sau 48h sử dụng kháng sinh nhằm đánh giá đáp ứng điều trị => nếu bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 25% => đáp ứng âm tính có thể do phổ kháng sinh không đạt hoặc đề kháng hoặc viêm phúc mạc thứ phát…. 

• Khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh # 5-7 ngày.

• Bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính/dịch màng bụng < 250/mm3 kèm cấy dịch dương tính => gọi là du khuẩn báng, phần lớn tự ổn và nếu không có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng sẽ không sử dụng kháng sinh đồng thời chọc dịch kiểm tra nhằm ngăn ngừa tiến triển SBP

• Bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, truyền albumin (1g/kg ngày đầu tiên, sau đó 1.5g/kg ngày thứ 3) giúp ngăn ngừa tổn thương thận cấp, cải thiện tỉ lệ tử vong, hiệu quả nhất ở bệnh nhân SBP với (blood urea nitrogen >30 mg/dL or creatinine >1.0 mg/dL) or severe hepatic decompensation (bilirubin >5 mg/dL).

• Không cần thiết ngưng NSBB (ức chế beta không chọn lọc) ở bệnh nhân SBP trừ khi tụt huyết áp (huyết áp động mạch trung bình-MAP < 65mmHg) hoặc tổn thương thận cấp.

4. Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát theo Hội gan mật Hoa Kỳ 2021

a. Phòng ngừa thứ phát:

• Phòng ngừa thứ phát: phòng ngừa lâu dài với Norfloxacin mỗi ngày. Nếu không có Norfloxacin có thể dùng Ciprofloxacin 500mg/ngày thay thế

• Dữ liệu về phòng ngừa thứ phát với sulfamethoxazole/trimethoprim còn yếu. Hiện tại phòng ngừa thứ phát cho SBE và du khuẩn huyết nguyên phát không được nghiên cứu

b. Phòng ngừa nguyên phát

• Bệnh nhân xơ gan với xuất huyết tiêu hóa trên => phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với ceftriaxone 1 g/24 giờ x max 7 ngày.

• Bệnh nhân xơ gan với Protein dmb < 15g/l => xem xét phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi tổn thương thận với (creatinine máu >1.2 mg/dL, blood urea nitrogen level >25 mg/dL, hoặc serum sodium <130 mEq/L) hoặc suy gan với (Child-Pugh-Turcotte score >9 và bilirubin >3 mg/dL) 

5. Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát theo Hội gan mật Anh quốc 2020

a. Phòng ngừa nguyên phát: các hiệp hội khác nhau với các khuyến cáo khác nhau như:

• NICE 2016 khuyến cáo ciprofloxacin hoặc norfloxacin uống ở bệnh nhân xơ gan báng bụng với protein dmb ≤1.5g/dl và không có tiền sử SBP trước đây cho đến khi hết báng bụng 

• EASL- Hội gan mật châu Âu- khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát với norfloxacin (400 mg/day) ở bệnh nhân có protein dmb < 1.5gdl và Child-Pugh score ≥9, bilirubin ≥3 mg/dL, với hoặc suy giảm chức nặng thận hoặc hạ natri máu 

• Hội gan mật Anh quốc (British Association for the Study of the Liver) khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát khi protein dmb <1.5g/dl

b. Phòng ngừa thứ phát:

• Sau SBP # 70% tái phát sau 1 năm nếu không phòng ngừa (5). Tỉ lệ sống sau 1 năm SBP # 30-50% và giảm còn 25-30% ở năm thứ 2 

• Chỉ có một nghiên cứu RCT về norfloxacin (400 mg/day) cho phòng ngừa thứ phát, giảm tỉ lệ tái phát SBP từ 68% xuống còn 20% 

Theo đó: Hội gan mật Anh quốc khuyến cáo norfloxacin 400 mg/ngày hoặc ciprofloxacin 500 mg/ngày thay thế

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) là tình trạng dịch báng bị nhiễm trùng không rõ nguồn gốc ổ nhiễm, xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan có báng bụng.

Là biến chứng nghiêm trọng của xơ gan., chiếm 10-20% bệnh nhân xơ gan nhập viện vì nhiễm trùng. Chẩn đoán khi

- Số lượng bạch cầu đa nhân / dịch màng bụng (DMB) > 250/mm3

- Cấy DMB dương tính

- Loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát (phải điều trị ngoại khoa)

1.2 VPMNKNP và các biến thể

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Bệnh iu bụng, tiêu chảy, rối loạn tri giác,..

2.2 Lâm sàng

- Rối loạn tri giác, tụt huyết, kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu.

- RLTH: Tiêu chảy, liệt ruột,..

- Viêm phúc mạc toàn thể: đau khắp bụng, đề kháng thành bụng, giảm nhu động ruột

2.3 Cận lâm sàng

2.3.1 CLS thường qui: Tăng bạch cầu/máu, toan chuyển hoá, tăng NH3/máu, tăng creatinine/máu.

2.3.2 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh nền gan: (xem các bài liên quan: xơ gan, suy gan cấp,...)

2.3.3 CLS để chẩn đoán bệnh:Chọc dịch màng bụng làm xét nghiệm:

- Đếm tế bào

- Sinh hoá bắt buộc: đường, protein, albumin, LDH

- Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu hoá khả năng phân lập vi khuẩn. Tuy nhiên, tỷ lệ cấy (+) chỉ chiếm 40% bn có NTDBNP.

2.3.4 CLS để chẩn đoán phân biệt:

- Xét nghiệm dịch màng bụng: amylase, bilirubin, CEA, ALP, triglyceride, ADA

- Hình ảnh học: Xq bụng đứng, Siêu âm bụng, CTscan bụng,.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán có bệnh

-Chẩn đoán xác định: cấy DMB dương tính, bạch cầu đa nhân DMB >250/ mm3.

-Nghi ngờ VPMNKNP ở các BN xơ gan báng bụng có các triệu chứng sốt, rối loạn tri giác, đau bụng, giảm nhu động ruột hay bất kỳ triệu chứng nào.

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

3.2.1 Các biến thể VPMNKNP

Dịch màng bụng tăng Neutrocyte + cấy âm tính Bệnh cảnh lâm sàng tương tự VPMNKNP Chẩn đoán khi:

- Số lượng bạch cầu đa nhân / DMB > 250/mm3.

- Cấy DMB âm tính

- Loại trừ nguyên nhân gây nhiễm khuẩn thứ phát

- Không điều trị kháng sinh trước đó

- Không kèm theo viêm tuỵ Nguyên nhân:

- VPMNKNP trong giai đoạn tự lui bệnh

- Lao màng bụng

- Ung thư màng bụng

- Các nguyên nhân gây chết tế bào dẫn đến hoạt hoá bổ thể và cytokine hấp dẫn bạch cầu đa nhân vào khoang màng bụng

Lưu ý các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm DMB

- Đã điều trị kháng sinh trước đó

- Kỹ thuật cấy không thích hợp

- Do chảy máu vào DMB, gây tăng hồng cầu và bạch cầu ( VD: Chọc dịch màng gây chảy máu vào DMB)

Dịch màng bụng nhiễm đơn du khuẩn

Kết quả cấy có 1 loại vi trùng trong DMB, bạch cầu đa nhân DMB < 250/ mm3. Có thể tự hồi phục hoặc diễn tiến nhanh chóng sang dạng VPMNKNP.

Hướng xử trí: chọc DMB và cấy DMB lần 2:

- Nếu BC/DMB > 250/mm3 điều trị tương tự VPMNKNP

- Nếu BC/DMB < 250/mm3 và cấy (+) điều trị tương tự VPMNKNP

- Nếu BC/DMB < 250/mm3 và cấy (-) không điều trị Dịch màng bụng nhiễm đa du khuẩn

Đây là một biến chứng của chọc DMB, có thể do chọc vào thành ruột

3.2.2 Viêm phúc mạc thứ phát

- Là tình trạng nhiễm trùng dịch báng có nguyên nhân trong ổ bụng (thủng tạng rỗng hoặc do abcess trong ổ bụng,...).

- Triệu chứng cơ năng và thực thể : tương tự VPMNKNP

- Phân tích dịch báng: có 2/3 tiêu chuẩn ( độ nhạy - độ đặc hiệu : 100% - 45%):

• protein > 1g/dL

• lactate dehydrogenase (LDH) > giá trị bình thường trong máu (hoặc >225 mU/ml)

• glucose <50mg/dL.

Ngoài ra trong dịch báng:

• Bạch cầu rất cao ( có thể đến vài ngàn)

• Cấy có nhiều loại vi khuẩn (đặc biệt là nấm).

CEA > 5ng/mL hoặc alkaline phosphatase (ALP) > 240units/L: chẩn đoán thủng tạng rỗng với độ nhạy - độ đặc hiệu là: 92% - 88%.

Amylase tăng cao khả năng viêm tuỵ câp hoặc thủng tạng rỗng.

Bilirubin toàn phần > 6 mg/dl gợi ý thủng túi mật.

- Theo dõi sau điều trị 48 giờ, chọc dịch màng bụng lần 2, nếu VPMNKNP thì bạch cầu giảm, nếu VPM thứ phát thì bạch cầu tiếp tục tăng cao.

3.2.3.Chẩn đoán nguyên nhân:(dưa vào kết quả cấy)

Đa số nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát gây ra do vi khuẩn thường trú trong ruột, chủ yếu là Gr (-): E. Coli (43%), Klebsiela pneumoniae (11%) , Streptococal sp (20%).

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Điều trị cụ thể

-Bắt đầu điều trị ngay theo kinh nghiệm những trường hợp nghi ngờ VPMNKNP sau khi đã lấy máu, dịch báng, nước tiểu xét nghiệm và khi BN xơ gan báng bụng có một trong các dấu hiệu sau: sốt > 37,8 độ C, đau bụng, rối loạn tri giác, bạch cầu đa nhân DMB . 250/ mm3.

-Kháng sinh được chọn:

* Ceftriaxone 1-2g x 1 lần/ ngày TM x ít nhất 5 ngày hoặc >Cefotaxim 2g TM mỗi 8giờ x ít nhất 5 ngày hoặc

* Ofloxacin 400 mg x 2 lần/ ngày x 8 ngày nếu bệnh nhân không có các dấu hiệu sau: sử dụng nhóm Quinolone trước đó, ói , choáng, bệnh não gan giai đoạn 2 trở lên, creatinine máu > 3mg/dl hoặc

* Kháng sinh phổ rộng (ví dụ: carbapenems, piperacillin/tazobactam) nếu nghĩ VPMNKNP bệnh viện hoặc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó.

- Chọc dò dịch màng bụng nên làm lại sau 48 giờ nếu lâm sàng không cải thiện, hoặc muốn loại trừ viêm phúc mạc thứ phát. Nếu lâm sàng cải thiện thì không nhất thiết phải chọc DMB lại.

-Nếu bệnh nhân có creatinine máu > 1 mg/dl, Bun > 30 mg/dl, bilirubin toàn phần > 4 mg/dl nên được điều trị trong 6 giờ đầu tiên với Albumin 1,5 g/kg/ ngày và ngày thứ ba 1g/kg/ngày.

4.2 Điều trị phòng ngừa:

4.2.1. Ngắn ngày:

• Ở BN xơ gan báng bụng nhập viện vì xuất huết tiêu hóa: Ceítriaxone TM 1g/ ngày x 7 ngày hoặc Norfloxacin 400mg x2 lần/ ngày x 7 ngày sẽ giảm tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

• Bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện vì lý do khác có protein DMB < 1g/dl: Norfloxacin 400 mg /ngày, điềi trị đến khi BN xuất viện.

4.2.2. Dài ngày:

- Đối tượng:

• Bệnh nhân xơ gan, báng bụng và protein/DMB < 1,5 g/dl và có một trong những tiêu chuẩn sau: creatinine máu > 1,2 mg/dl, Bun > 25 mg/dl, Na+ < 130 meq/l, Child-Pugh > 9 điểm + Bilirubin toàn phần > 3 mg/dl.

• Những bệnh nhân đã bị một đợt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nên được điều trị phòng ngừa kéo dài vì tỷ lệ tái phát trong 1 năm ở nhóm bệnh nhân này là 70%.

- Thời gian điều trị liên tục mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân không còn dịch báng hoặc ghép gan.

-Thuốc: Norfloxacin 400mg/ngày hoặc Ciprofloxacine 500 mg/ngày hoặc Trimethoprim/sulfamethoxazole 960mg / ngày.

5. THEO DÕI

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện: khi nghi ngờ VPMNKNP

5.2 Tiêu chuẩn xuất viện: khi lâm sàng cải thiện và ít nhất sau 5 ngày sử dụng kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bruce A Runyon (2013). “Management of Adult Patients with Ascites Due to CirrhosisiUpdate 2012”. AASLD practice guideline, pp. 1-27.

2. Bruce A Runyon (2014). “Spontaneous bacterial peritonitis in adults”. Uptodate version 10.0

3. Guadalupe Garcia-Tsao(2012). " Ascites". Zakim and Boyer ỵs Hepatology, Edit (6), 1, pp283-295.

4. Guadalupe Garcia-Tsao (2012). “ Spontaneous bacterial peritonitis”. Textbook of Clinical Gastroenterology andHepatology, Edit (2), p745-750.

5. J.Eileen Hay, MB,ChB (2008). “ Ascites, Hepatorenal Syndrome, and Encephalopathy”. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, Edit (3), pp 351-361.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH