Sự khác biệt giữa Y học gia đình và Y học lâm sàng

Lấy từ “https://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Y_học_gia_đình&oldid=67120673”

Không phải tất cả các nghiên cứu khoa học có giá trị như nhau. Các loại nghiên cứu khác nhau có những điểm mạnh và tính hợp pháp khác nhau, và cho bất kỳ một loại nghiên cứu nào, từng cá thể ví dụ thường khác nhau về chất lượng của phương pháp luận, tính hợp lệ nội bộ và tính tổng quát của kết quả (hiệu lực bên ngoài).

Mức độ bằng chứng được xếp hạng từ 1 đến 5 theo thứ tự giảm dần chất lượng. Các loại nghiên cứu ở mỗi cấp độ khác nhau đôi chút với câu hỏi lâm sàng (ví dụ: chẩn đoán, điều trị hoặc phân tích kinh tế), nhưng thường bao gồm những điều sau:

• Cấp độ 1 (chất lượng cao nhất): Đánh giá hệ thống hoặc phân tích gộp các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, chất lượng cao

• Cấp độ 2: Nghiên cứu thuần tập được thiết kế tốt

• Cấp độ 3: Các nghiên cứu bệnh chứng được xem xét có hệ thống

• Cấp độ 4: Mức 4 là các nghiên cứu ca bệnh, nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu bệnh chứng chất lượng kém

• Cấp độ 5: Mức 5 là ý kiến của chuyên gia không dựa trên đánh giá phê bình nhưng dựa trên lý luận từ sinh lý, nghiên cứu cơ bản hoặc các nguyên lý cơ bản

Đối với phân tích EBM, mức độ bằng chứng cao nhất hiện có được chọn. Lý tưởng nhất là có một số lượng đáng kể các nghiên cứu lớn cấp độ 1 được tiến hành tốt. Tuy nhiên, vì số lượng các thử nghiệm có chất lượng cao, ngẫu nhiên, có đối chứng cực kì nhỏ so với số lượng các câu hỏi lâm sàng có thể xảy ra, mức bằng chứng ít hơn 4 hoặc 5 thường sẵn có. Bằng chứng chất lượng thấp hơn không có nghĩa là quá trình EBM không thể được tuân theo, chỉ là lực kết luận là yếu hơn.

Nguồn: TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC NÂNG CAO NĂNG LỰC CHO CÁN BỘ DƯỢC LÀM VIỆC TẠI TRẠM Y TẾ XÃ HOẠT ĐỘNG THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH- Bộ Y tế -2019

Tổng quan về Y học gia đình.

Định nghĩa về Y học gia đình.

Năm 1963, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa BSGĐ là “Những thầy thuốc thực hành có vai trò cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trực tiếp, liên tục, toàn diện và phối hợp cho từng cá nhân, mọi thành viên trong hộ gia đình đang được theo dõi và quản lý...Những thầy thuốc gia đình tự chịu trách nhiệm cung cấp các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của từng hộ gia đình được sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác nếu cần”. 

Hiệp Hội Y Học Gia Đình Hoa Kỳ (AAFP): “Y học gia đình là chuyên ngành y học cung cấp dịch vụ  chăm sóc sức khỏe toàn diện, liên tục cho từng cá nhân và gia đình. Đây là chuyên ngành rộng, lồng ghép sinh học, lâm sàng học và khoa học hành vi. Phạm vi hoạt động của y học gia đình bao gồm các nhóm tuổi, giới tính, cơ quan, và các bệnh lý thực thể”.

Hiệp hội bác sĩ gia đình thế giới (WONCA): “BSGĐ là những thầy thuốc chụi trách nhiệm chăm sóc sức khỏe toàn diện và liên tục cho các cá nhân trong bối cảnh gia đình, cho các gia đình trong bối cảnh cộng đồng, không phân biệt tuổi, giới, chủng tộc, bệnh tật cũng như điều kiện văn hóa và tầng lớp xã hội”.

Tóm lại: Y học gia đình có trách nhiệm chăm sóc người bệnh một cách toàn diện, liên tục và phối hợp nhăm mục tiêu phát hiện sớm và xử lý sớm các vấn đề bệnh tật, dự phòng và duy trì sức khỏe, cho từng cá nhân trong gia đình và cộng đồng

Lịch sử phát triển Y học gia đình trên thế giới.

Y học gia đình là một chuyên ngành Y khoa ra đời trong thập niên 60 của thế kỷ trước. Vào những năm 1960, tại Anh, Mỹ và Canada bắt đầu triển khai chương trình đào tạo thầy thuốc đa khoa thực hành, sau này là bác sĩ chuyên khoa YHGĐ. Năm 1964 ra đời Hội cấp chứng chỉ hành nghề y học gia đình tại Mỹ. Tháng 7 năm 1969 mới chỉ có 15 bác sĩ thực hành y học gia đình được công nhận tại Mỹ, sau đó chuyên khoa y học gia đình được chấp nhận và nhanh chóng phát triển  đến năm 1979 đã có 6531 bác sĩ thực hành y học gia đình được công nhận. Y học gia đình đã góp phần thay đổi thực hành lâm sàng trong chăm sóc sức khỏe tại Mỹ từ cuối thế kỉ XX.

Năm 1972, tổ chức bác sĩ gia đình thế giới (WONCA :World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, với tên gọi ngắn là: World Organization of Family Doctors) được thành lập với sự tham gia của 18 quốc gia. Đến năm 1995, theo WONCA có ít nhất 56 nước phát triển và áp dụng chương trình đào tạo bác sĩ gia đình. Loại hình này đã dần thay thế bác sĩ đa khoa ở nhiều nước trên thế giới như : Mỹ, Canada, Anh, Úc, Thụy Điển, Singapore, Ấn Độ, Philippine, Hồng Kông, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Thái Lan, Indonexia,... Tại Mỹ, ước tính đến năm 2020 mỗi năm cần đào tạo thêm khoảng 4500 bác sĩ gia đình phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân.  Cho đến nay, đã có 120 thành viên từ 99 quốc gia và vùng lãnh thổ tham gia. Hiện nay, Y học gia đình đã phát triển mạnh với Hội bác sĩ gia đình ở các quốc gia, khu vực và thế giới, có hơn 200000 hội viên. Trang web của WONCA là www.globalfamilydoctor.com.

WONCA có nhiệm vụ cải thiện chất lượng cuộc sống của người dân trên toàn thế giới thông qua định nghĩa và cổ súy cho các giá trị của nó cũng như việc nuôi dưỡng và duy trì các chuẩn mực về chăm sóc thực hành YHGĐ thông qua việc tăng cường chăm sóc cá nhân, liên tục, dễ tiếp cận trong khung cảnh gia đình và cộng đồng.

Lịch sử phát triển y học gia đình tại Việt Nam

Chủ trương của Đảng và Chính phủ đối với công tác chăm sóc sức khỏe

Chăm sóc sức khỏe nhân dân là một trong những trọng tâm ưu tiên trong chính sách của Đảng và nhà nước ta. Năm 2005, Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị cũng đặc biệt nhấn mạnh kiện toàn và nâng cao chất lượng hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở là một nội dung quan trọng trong định hướng chiến lược CSSK toàn dân. Năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã kết luận tại cuộc họp về thực hiện đề án giảm tải bệnh viện, việc phát triển thí điểm mô hình BSGĐ là một trong các giải pháp giúp giảm tải bệnh viện đã được đề cập tới (Thông báo số 99/TB-VPCP  ngày 26/3/2015)

Sự thay đổi của mô hình bệnh tật và nhu cầu chăm sóc sức khỏe

Gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm cùng với sự xuất hiện và diễn biến khó lường của một số dịch bệnh mới nổi làm cho nhu cầu CSSK của người dân này càng tăng. Nhóm bệnh không lây nhiễm đã chiếm tới gần ¾ (71%) tổng gánh nặng bệnh tật (12,3 triệu DAILYs vào năm 2008).

Số liệu từ Niên giám thống kê của Bộ y tế cho thấy sự thay đổi rõ rệt về mô hình bệnh tật trong số người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Theo đó, tỷ trọng các bệnh không lây nhiễm tăng liên tục từ 39,0% năm 1986 lên 71,6% năm 2010. Tỷ lệ tử vong do các bệnh không lây nhiễm tăng trong số các người bệnh tử vong tại bệnh viện.

Sự già hóa dân số, gia tăng các bệnh không lây nhiễm làm cho nhu cầu CSSK tăng. Khi tuổi càng cao, sức khỏe giảm, có nguy cơ cao mắc các bệnh mạn tính và đối diện với nguy cơ tàn phế, nên nhu cầu CSSK càng lớn với chi phí điều trị ngày càng cao.

Hiện nay, nhu cầu dịch vụ y tế của người dân cũng đã có những thay đổi, không chỉ dừng lại ở việc khám, điều trị bệnh cho người bệnh tại các cơ sở y tế mà còn đòi hỏi phải được tư vấn, dự phòng và nâng cao sức khỏe cho cả người khỏe mạnh, quản lý theo dõi các bệnh mạn tính tại cộng đồng. Bên cạnh đó, tình trạng quá tải tại các cơ sở tuyến trên đòi hỏi phải có những giải pháp thích hợp để tăng cường khả năng phân loại, xử trí và điều trị cũng như dự phòng bệnh tật ngay tại tuyến y tế cơ sở.

Thực trạng của hệ thống y tế và sự cần thiết đổi mới

Trong hơn 20 năm gần đây, hệ thông cung ứng dịch vụ y tế vốn được vận hành theo cơ chế bao cấp trong một thời gian dài, đang được từng bước đổi mới theo hướng xã hội hóa, đa dạng hóa các nguồn lực đầu vào, cũng như các hình thức cung ứng dịch vụ. Do tác động của các chính sách kinh tế, xã hội, cũng như chính sách và cơ chế mới trong lĩnh vực y tế, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế nước ta đã đạt được nhiều thành tựu to lớn, cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của người dân. Năm 2012, tuổi thọ bình quân của nam giới là 72, nữ giới là 76,9 tuổi. Việt Nam có nhiều tiến bộ trong thực hiện các Mục tiêu Thiên niên kỷ liên quan đến y tế. Bên cạnh những thành tựu to lớn trong công tác CSSK, mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế ở nước ta cũng bộc lộ nhiều khó khan, hạn chế và hàng loạt vấn đề cần được giải quyết, đổi mới:

Sự mất cân đối của hệ thống cung ứng dịch vụ y tế

Quá tải ở tuyến trên, dưới tải ở tuyến dưới.

Mất cân đối giữa lĩnh vực y tế dự phòng và điều trị.

Mất cân đối giữa dịch vụ CSSKBĐ  với dịch vụ bệnh viện (chăm sóc chuyên khoa).

Mất cân đối trong phân bổ nguồn lực giữa tuyến trên và y tế cơ sở.

Mất cân đối trong phân bổ nhân lực y tế giữa khu vực thành thị và nông thôn,…

Sự phân mảnh trong tổ chức cung ứng dịch vụ, chưa thực hiện tốt chăm sóc phối hợp, lồng ghép, liên tục:

Hệ thống dự phòng và điều trị gần như tách rời cả về tổ chức, nhân lực cũng như kinh phí, thiếu sự kết nối, phối hợp.

Các cơ sở thực hiện CSSK hoạt động khá độc lập và tập trung nhiều vào điều trị cho các cá nhân tại cơ sở y tế hơn là chăm sóc, nâng cao sức khỏe, quản lý theo dõi tại cộng đồng.

Thiếu sự chia sẻ thông tin giữa các cơ sở y tế; hệ thống chuyển tuyến còn bất cập, thiếu điều kiện cần thiết để chia se thông tin về người bệnh giữa các tuyến và các cơ sở y tế. 

Hiệu suất của cả hệ thống chưa cao:

Công tác CSSKBĐ và mạng lưới y tế cơ sở là các yếu tố mang lại hiệu quả- chi phí cao đối với cả hệ thống chưa được phát triển đúng mức

CSSK ngoài cơ sở y tế (tại cộng đồng và gia đình) chưa được chú trọng.

Sử dụng quá ít dịch vụ ngoại trú tại tuyến cơ sở và quá nhiều dịch vụ nội trú cũng như ngoại trú ở cơ sở y tế tuyến trên.

Tình trạng chỉ định nhiều xét nghiệm không cần thiết.

Tỷ lệ nhập viện cao không cần thiết, … dẫn đến lãng phí lớn (theo ước tính của Ngân hàng Thế giới, tỷ lệ nhập viện không cần thiết của Việt Nam khoảng 20%).

Hiệu suất sử dụng các nguồn lực (nhân lực, tài chính, cơ sở vật chất) còn hạn chế.

Năng lực cung ứng của mạng lưới y tế cơ sở còn hạn chế, chất lượng dịch vụ y tế thấp và chưa được người dân tin cậy:

Các trạm y tế xã mới chỉ cung ứng được khoảng 52% dịch vụ khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế.

Tỷ lệ xử trí đúng các bệnh thường gặp còn thấp (30-40%).

Nhân lực y tế ở tuyến cơ sở thiếu về số lượng và yếu về chất lượng. Còn hơn 20% số trạm y tế xã không có bác sĩ. Tình trạng khó thu hút và duy trì nhân lực y tế ở tuyến y tế cơ sở đang là vấn đề nổi cộm, nhất là ở các lĩnh vực nông thôn và miền núi.

Việc quản lý các bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính đang vượt quá năng lực của đội ngũ cán bộ y tế ở trạm y tế xã.

Chất lượng dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở còn thấp do sự hạn chế của các yếu tố đầu vào của chất lượng dịch vụ y tế (nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất…).

Quản lý chất lượng và hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật từ tuyến trên còn yếu.

Tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế còn hạn chế:

Có sự chênh lệch rõ rệt về mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm mức sống.

Các chỉ số sức khỏe cơ bản ở nhóm nghèo thấp hơn nhóm có mức sống cao hơn.

Tỷ trọng chi từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế còn cao (khoảng 49% năm 2012).

Việc cập nhật thông tin y tế, đào tạo liên tục cho cán bộ y tế tuyến cơ sở: Hiện nay, phần lớn các bác sĩ công tác tại tuyến cơ sở đều là bác sĩ đa khoa, ít có điều kiện học tập nâng cao trình độ chuyên môn. Với nhu cầu nâng cao trình độ, buộc các bác sĩ này phải lựa chọn theo đuổi một chuyên khoa lâm sàng hẹp không phù hợp với môi trường, điều kiện và yêu cầu khám chữa bệnh đa khoa, thực hiện công tác phòng bệnh, nâng cao sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở. Phát triển chuyên ngành YHGĐ sẽ góp phần bổ sung số lượng cán bộ yế có trình độ lâm sàng đa khoa cho tuyến cơ sở, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở tuyến cơ sở, tăng khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế cho người dân, đặc biệt là nhóm người nghèo và góp phần làm giảm tải cho các cơ sở y tế tuyến trên. Đây là yêu cầu cấp bách và là một giải pháp mang tính đột phá nhằm nâng cao chất lượng công tác CSSKBĐ ở tuyến y tế cơ sở theo hướng công bằng và hiệu quả.

Quá trình phát triển chuyên ngành YHGĐ tại Việt Nam

Danh từ Y học gia đình mới xuất hiện ở nước ta khoảng hơn 15 năm trở lại đây (từ năm 1995). Năm 2000, dự án phát triển Bác sĩ gia đình ở Việt Nam được chính phủ phê duyệt với sự tham gia của 3 trường : Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, với mục tiêu chính là đào tạo bác sĩ chuyên khoa I chuyên ngành Y học gia đình và xây dựng các phòng khám ngoại trú hoạt động theo nguyên lý Y học gia đình.

Tháng 3 năm 2002, chuyên khoa Y học gia đình được Bộ y tế cho phép đào tạo chuyên khoa I với mã số CK 62729801.

Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên bắt đầu với việc đào tạo chuyên khoa I Y học gia đình vào năm 2002. Tiếp theo là Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Trường Đại học Y Dược Huế, Trường Đại học Y Hải Phòng cũng đã tham gia đào tạo Y học gia đình. Tính đến nay đã có 6 trường Đại học Y trong cả nước liên tục tuyển sinh đào tạo chuyên ngành Y học gia đình với 547 bác sĩ chuyên khoa I Y học gia đình và nhiều bác sĩ tham gia các lớp định hướng Y học gia đình đã tốt nghiệp.

Năm 2005 Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch hợp tác với Đại học Liege – Vương quốc Bỉ đã thành lập các trung tâm thí điểm thực hành Bác sĩ gia đình.

Năm 2010, Trường Đại học Y Hà Nội đã được Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và Đào tạo phê duyệt mã số cho phép đào tạo Thạc sĩ Y học gia đình theo hệ tín chỉ 18 tháng.

Tháng 1 năm 2012, chuyên khoa Y học gia đình đã được đưa vào chương trình khung của đối tượng sinh viên y đa khoa do Bộ Giáo dục và Đào tạo phê duyệt.

Năm 2014, Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh đã xây dựng chương trình đào tạo bác sĩ chuyên khoa II YHGĐ và được bộ y tế phê duyệt…

Việt Nam đã thành lập Hội bác sĩ gia đình bằng quyết định số 43/2005/QB-BNV của Bộ trưởng Bộ Nội vụ kí ngày 26/04/2005.

Vai trò của y học gia đình trong hệ thống y tế

Hiện nay phần lớn các bác sĩ ở tuyến cơ sở đều là bác sĩ đa khoa, ít có điều kiện học tập nâng cao trình độ chuyên môn. Với nhu cầu nâng cao trình độ buộc các bác sĩ này phải phải lựa chọn theo đuổi một chuyên khoa lâm sàng hẹp không còn phù hợp với môi trường, điều kiện và yêu cầu làm việc của tuyến cơ sở. Phát triển chuyên khoa YHGĐ sẽ góp phần bổ sung số lượng cán bộ y tế có trình độ cho tuyến cơ sở, thúc đẩy và nâng cao trình độ khám chữa bệnh cho tuyến y tế cơ sở, tăng khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế cho người dân đặc biệt là nhóm đối tượng nghèo và góp phần giảm tải cho các cơ sở y tế tuyến trên. Đây là yêu cầu cấp bách và là một giải pháp mang tính đột phá nhằm nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến y tế cơ sở theo hướng công bằng, hiệu quả và giảm tải cho các cơ sở y tế tuyến trên.

Thầy thuốc gia đình là người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách liên tục và toàn diện cho người bệnh ở mọi lứa tuổi và cho cả gia đình họ, kể cả lúc có bệnh và lúc khỏe mạnh. Bác sĩ gia đình có trách nhiệm xử lý các nhu cầu sức khỏe cũng như thiết lập mối quan hệ gần gũi, tin cậy với người bệnh. Bác sĩ gia đình có khả năng chăm sóc hầu hết các nhu cầu sức khỏe của người bệnh, nếu vấn đề vượt ngoài khả năng, họ có trách nhiệm lựa chọn bác sĩ chuyên khoa khác phù hợp, để tiếp tục chăm sóc cho người bệnh. Các thầy thuốc chuyên khoa khác sẽ phối hợp với bác sĩ gia đình cùng chăm sóc sức khỏe để đạt hiệu quả cao nhất và tiết kiệm nhất.

Chuyên khoa y học gia đình đã nhấn mạnh đến việc chăm sóc toàn bộ các vấn đề sức khỏe từ lần khám đầu tiên, tiếp tục theo dõi, đánh giá và chăm sóc các bệnh mạn tính (từ dự phòng cho tới phục hồi chức năng). Ngoài ra y học gia đình còn nhấn mạnh đến sự phối hợp và lồng ghép tất cả các dịch vụ y tế cần thiết trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.

 Bác sĩ gia đình với sự kết hợp chức năng của bác sĩ lâm sàng với bác sĩ dự phòng và nhà tâm lí, đáp ứng khoảng 90% các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, thích hợp làm việc tại các phòng khám thuộc hệ thống y tế công và tư nhân ở mọi tuyến từ trung ương đến cơ sở, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở để giải quyết các vấn đề sức khỏe/bệnh của người dân trong cộng đồng thường gặp.

Chức năng của người bác sĩ gia đình:

Có trách nhiệm trong việc chăm sóc toàn diện, liên tục từng cá thể cũng như toàn gia đình trong suốt thời kì ốm đau, giai đoạn phục hồi, cũng như khi khỏe mạnh. Phát hiện được các vấn đề sức khỏe của người bệnh ở giai đoạn sớm nhất (kết hợp chức năng của bác sĩ lâm sàng và bác sĩ dự phòng).

Ham học hỏi, tìm tòi các vấn đề nảy sinh trong quá trình thực hành lâm sàng và cách giải quyết chúng.

Quan tâm đến nhiều lĩnh vực, chuyên khoa thuộc y học lâm sàng.

Có khả năng giải quyết nhiều vấn đề sức khỏe/bệnh đồng thời xảy ra trên một người bệnh. Kiến thức chuyên môn rộng và có cách nhìn toàn diện hơn, trong đó chú trọng đến việc phát hiện và xử trí các bệnh cấp cứu thông thường, ưu tiên quản lý và điều trị ngoại trú (đáp ứng khoảng 90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong cộng đồng ).

Có khả năng hành động như người điều phối các nguồn lực cần thiết đáp ứng cho yêu cầu chăm sóc sức khỏe tổng thể của người bệnh.

Nhiệt tình trong công việc, luôn cập nhật kiến thức thông qua đào tạo liên tục.

Có kĩ năng điều trị và quản lí các bệnh mạn tính, đảm bảo sự phục hồi tốt nhất (ít có biến chứng) cho người bệnh.

Có khả năng tư vấn cho người bệnh và các gia đình về các yếu tố nguy cơ, bệnh tật và các hành vi có hại cho sức khỏe, nguyên tắc dự phòng nhằm mục đích nâng cao sức khỏe.

Có khả năng xử lý các tình huống phức tạp về tâm lý tình cảm và các yếu tố xã hội trong chăm sóc người bệnh, kể cả trong giai đoạn người bệnh tử vong và sau tử vong.

Yêu thương và cảm thông sâu sắc với gia đình người bệnh. Có mong muốn duy trì sự hài lòng của người bệnh, nhận ra các nhu cầu cần thiết để tạo ra mối quan hệ tốt với người bệnh và gia đình họ.

Ngoài các kiến thức, kĩ năng và thái độ chung cho bác sĩ gia đình trên toàn thế giới, việc đào tạo bác sĩ gia đình tại các quốc gia đang phát triển có một số đặc thù riêng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn “Bác sĩ năm sao”:

Đánh giá và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bằng cách đáp ứng hoàn toàn với nhu cầu của người dân.

Sử dụng tối ưu các kĩ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị.

Khuyến khích lối sống lành mạnh.

Điều hòa các nhu cầu sức khỏe của từng cá thể và cộng đồng.

Làm việc theo nhóm một cách hiệu quả.

Bác sĩ gia đình ở các nước đang phát triển được đề nghị các vai trò sau đây:

Nhà lâm sàng có khả năng xử trí và chẩn đoán các bệnh và cấp cứu thường gặp tại cộng đồng. - Quan tâm dự phòng như : tiêm chủng, kiểm soát mầm bệnh, vệ sinh và kiểm soát các bệnh nhiễm trùng, phòng và hạn chế các yếu tố nguy cơ.

Là cầu nối giữa lĩnh vực lâm sàng và y tế công cộng. Bác sĩ gia đình sẽ cộng tác chặt chẽ với các chuyên gia y tế dự phòng để đảm bảo nguồn nước sạch, đảm bảo hệ thống nước thải, kiểm soát tác nhân truyền bệnh, chống ô nhiễm môi trường,...

Chỉ có khoảng 5 – 10% cuộc khám đầu tiên của người bệnh với bác sĩ gia đình cần chuyển khám chuyên khoa và chuyển viện. Trong trường hợp này bác sĩ gia đình phải đảm bảo được việc giới thiệu khám chuyên khoa và chuyển viện một cách hợp lí và hiệu quả.

Khái niệm về nguyên lý thực hành của Y học gia đình

Phần lớn các chuyên khoa trong Y học được xác định bằng cách loại trừ hoặc giới hạn, như tuổi, giới tính, bệnh hoặc cơ quan hay một hệ thống của cơ thể. Y học gia đình không có giới hạn, đó là một chuyên khoa bao gồm nhiều lĩnh vực. Y học gia đình tập trung vào người bệnh chứ không tập trung vào bệnh. Người bệnh đến gặp bác sĩ gia đình có khi chỉ là những lý do đơn giản, không cần phải có bất cứ vấn đề sức khỏe cụ thể hoặc một bệnh đặc biệt nào. Y học gia đình được xác định không phải chỉ bằng một nguyên lý mà bằng tất cả các nguyên lý. Tất cả các nguyên lý này cùng nhau tạo nên một tác nhân chữa bệnh rất mạnh và có sức thuyết phục nên có thể sử dụng để giúp đỡ người bệnh bất kể bị bệnh gì, giới tính nào hoặc tuổi nào. 

Sáu nguyên lý của y học gia đình là:

Chăm sóc liên tục

Chăm sóc toàn diện

Chăm sóc phối hợp

Quan tâm cộng đồng

Định hướng phòng bệnh

Định hướng gia đình 

Hình 1. Cây WONCA TREE.

Chăm sóc liên tục theo nguyên lý y học gia đình.

Đây có thể là nguyên tắc quan trọng nhất trong thực hành y học gia đình và càng quan trọng hơn khi phải thực hành trong hoàn cảnh người bệnh đông và thời gian khám bệnh ngắn như ở Việt Nam.

Cần phân biệt chăm sóc liên tục và khám bệnh liên tục: Chăm sóc liên tục là việc người bệnh được khám bệnh cùng một thầy thuốc thường là BSGĐ còn việc khám bệnh liên tục là việc khám bệnh với nhiều bác sỹ khác nhau (thường xảy ra khi người bệnh đến khám với các chuyên khoa khác y học gia đình).

BSGĐ đã sử dụng thời gian tiếp xúc là công cụ chẩn đoán và điều trị và tự nguyện hình thành cam kết chăm sóc lâu dài cho người bệnh vì lợi ích cả đôi bên. Trong hoàn cảnh việt nam điều này càng có ý nghĩa tích cực hơn vì thời gian khám bệnh ngắn nên chính áp dụng nguyên lý này sẽ giúp BSGĐ có thêm thời gian để tiến hành chẩn đoán và điều trị cho người bệnh ở những nơi có số lượng người bệnh khám đông.

Ngoài ra, do trong quá trình chăm sóc liên tục thầy thuốc sẽ sử dụng bản thân mình cùng mối quan hệ với người bệnh để xây dựng lòng tin cho người bệnh và gia đình là cơ sở để lôi kéo cả gia đình đến chăm sóc dự phòng và rộng hơn cả cộng đồng, kinh nghiệm này được BS Balint phát hiện ở Anh.

Việt Nam: Với khu vực tìm kiếm dịch vụ y tế khu trú vào dịch vụ y tế tư nhân thì có thể áp dụng nguyên lý này thông qua việc BSGĐ đầu tiên chỉ khám cho từng cá thể dưới danh nghĩa khám tổng quát nhưng sau đó hình thành lòng tin và chỉ ra cho bệnh thấy có vai trò của gia đình trong các biện pháp hỗ trợ  người bệnh như nấu ăn đúng, giúp tuân thủ điều trị, tạo tâm lý vui vẻ… từ đó lôi kéo cả gia đình đến để chăm sóc nhằm dự phòng các yếu tố nguy cơ cho bệnh đã xảy ra cũng như các bệnh nguy hiểm khác….

   Thực hành của YHGĐ lấy con người làm trung tâm hơn là lấy bệnh làm trung tâm. Thực hành gia đình được dựa trên mối quan hệ con người bền vững giữa người bệnh và thày thuốc, chăm sóc sức khoẻ cá thể theo suốt cuộc đời và không bị giới hạn vào một giai đoạn ốm đặc biệt nào. Điều này đòi hỏi cán bộ y tế phải gặp gỡ người bệnh trong những lần ốm và trong nhiều lần thăm thân tình. Qua quá trình chăm sóc, mối quan hệ tin cậy lẫn nhau và lâu dài sẽ nảy sinh và được thiết lập. Tính liên tục được coi là nguyên tắc quan trọng nhất của y học gia đình. Trong y học gia đình, đối tượng theo dõi là người bệnh, mỗi đợt ốm là một bệnh. Trong các chuyên ngành khác, đối tượng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một người bệnh. Bác sĩ gia đình sử dụng thời gian như là một công cụ chẩn đoán và điều trị. 

Nguyên lý chăm sóc liên tục trong thực hành YHGĐ được thể hiện, người thầy thuốc phải:

Biết rõ tiền sử của người bệnh trước khi có một quyết định trong chẩn đoán hay điều trị hay không.

Giải thích cho người bệnh về tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh. - Bàn bạc với người bệnh về mục đích chăm sóc sức khoẻ lâu dài.

Có sự tin cậy giữa thầy thuốc và người bệnh.

Có sổ ghi chép khi theo dõi và khám bệnh, đặc biệt là các bệnh mạn tính.

Chăm sóc toàn diện theo nguyên lý y học gia đình.

Khi lập kế hoạch chẩn đoán điều trị và theo dõi thì BSGĐ thường xem xét các yếu tố gia đình, xã hội và tâm lý người bệnh ngoài bản thân người bệnh nhằm đảm bào việc tuân thủ người bệnh tối ưu và theo đúng hướng.

Cơ sở của chăm sóc toàn diện: Bắt đầu từ nghiên cứu của Kerr White về chăm sóc người bệnh ở hoa kỳ và anh quốc cho thấy vai trò của BSGĐ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn 70% các vấn đề sức khỏe thông thường ở cộng đồng, từ nghiên cứu của Barbara Starfield cho thấy BSGĐ giúp giảm tử vong do ung thư và nhiều bệnh khác. Lấy chăm sóc người bệnh làm trung tâm là định hướng.

Thực hành YHGĐ đảm nhận việc tăng cường sức khoẻ một cách lồng ghép, phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và hỗ trợ thể chất tâm lý và xã hội cho các cá thể. Thực hành gia đình giải quyết mối quan hệ giữa ốm và bệnh, lồng ghép nhân văn và đạo đức của mối quan hệ thầy thuốc, người bệnh, trong việc ra các quyết định trong lâm sàng. 

Bác sĩ gia đình không chỉ xem xét người bệnh dưới góc độ sinh học mà còn xem xét cả về mặt tâm lý, xã hội nữa. Bác sĩ gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ, xem xét tất cả các yếu tố khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị. Những chuyên ngành khác cũng tham gia vào việc chăm sóc người bệnh và bác sĩ gia đình có vai trò làm cầu nối để người bệnh tiếp cận được với những chăm sóc đó. Người thầy thuốc gia đình có thể giải quyết tới 9095% các loại bệnh tật mà người bệnh tìm đến chữa và cung ứng phần lớn sự chăm sóc và phục vụ. 

Nguyên lý chăm sóc toàn diện trong thực hành YHGĐ được thể hiện:

Danh mục các vấn đề và thuốc được liệt kê trong phác đồ điều trị.

Sử dụng và tiếp cận thông tin y học một cách dễ dàng.

Có thời gian biểu chăm sóc cho từng người bệnh.

Biết khả năng chi trả của người bệnh.

Bác sĩ gia đình có hiểu biết sâu về những vấn đề tâm lý, xã hội, trong quá trình chăm sóc người bệnh.

Chăm sóc phối hợp theo nguyên lý y học gia đình

Trong mô hình chăm sóc người bệnh bệnh mạn tính thông thường người bệnh chụi sự chăm sóc nhiều nguồn khác nhau kể cả chuyên gia, thật sự thảm họa nếu hệ thống không nhất quán về quan điểm điều trị. 

Bác sĩ gia đình có thể giải quyết rất nhiều vấn đề sức khoẻ của các cá thể ngay từ lần đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, nhưng khi cần thiết, bác sĩ gia đình cũng đảm bảo việc chuyển người bệnh phù hợp và đúng thời gian đến các dịch vụ chuyên khoa hoặc các chuyên ngành sức khoẻ khác. Trong những cơ hội này, bác sĩ gia đình có trách nhiệm thông báo cho người bệnh về những dịch vụ có sẵn và sử dụng những dịch vụ này như thế nào. Bác sĩ gia đình nên đóng vai trò như là nhạc trưởng trong việc chăm sóc cho từng người bệnh trong mối liên quan với các nhà cung cấp sức khoẻ, xã hội khác, khuyên người bệnh về những vấn đề sức khoẻ. 

Việc phối hợp trong chăm sóc được thể hiện, BSGĐ:

Có bàn bạc với các chuyên gia về việc chăm sóc người bệnh.

Đi cùng người bệnh đến các chuyên gia.

Có kế hoạch chăm sóc người bệnh khi vắng mặt các chuyên gia.

Huấn luyện những người trong phòng khám cùng  phối hợp chăm sóc.

Nói với người bệnh về kết quả chẩn đoán khi hội chẩn với các chuyên gia.

Chăm sóc sức khỏe hướng dự phòng nâng cao sức khỏe theo nguyên lý y học gia đình.

BSGĐ không những chỉ là bác sĩ điều trị mà còn phải giúp người bệnh của mình phòng chống các nguy cơ bệnh tật. Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh, dự phòng làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý của người bệnh và gia đình. Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc tư vấn mọi người không hút thuốc lá, tích cực tập thể dục và ăn uống đúng... mà còn tìm ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh  nào đó, dựa vào các thông tin về tiền sử gia đình, vòng đời người, vòng đời gia đình, sử dụng phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh sớm ngay từ giai đoạn đầu.

Quan tâm dự phòng được thể hiện ở nhiều khía cạnh:

Nhận ra yếu tố nguy cơ mắc bệnh như dựa vào yếu tố cộng đồng(mô hình bệnh tật), phả hệ (bệnh lý, vấn đề tâm lý, vấn đề tâm lý xã hội) để có chương trình giáo dục sức khỏe thích hợp.

Tiến hành khám sàng lọc, khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm các rối loạn và điều chỉnh kịp thời như rối loạn chuyển hóa, thừa cân béo phì trước khi có diễn tiến thành bệnh tim mạch, tiểu đường.

Khuyến khích, động viên thay đổi hành vi nhằm thực hiện lối sống lành mạnh như cai rượu, thuốc lá…

Khi có bệnh thì chăm sóc dự phòng biến chứng giảm tử vong

Chăm sóc dự phòng tai biến do dùng thuốc không phù hợp quá liều.

Câu hỏi đánh giá hệ thống y học gia đình có đáp ứng tính dự phòng không.

BSGĐ có ghi nhận yếu tố nguy cơ của người bệnh theo tuổi, theo môi trường, nghề nghiệp.. vào bệnh án, sổ khám bệnh?

Có biện pháp hỗ trợ sức khỏe, thay đổi hành vi người bệnh ghi trong bệnh án không?

Có ghi nhận rối loạn trong vòng đời, rối loạn trong quan hệ gia đình vào bệnh án và có dự đoạn rối loạn tiếp theo cho người bệnh?

Chăm sóc sức khỏe theo hướng cộng đồng

Khi chăm sóc người bệnh cần chú ý đến các yếu tố cộng đồng tác động. Các vấn đề của người bệnh nên được nhìn nhận trong ngữ cảnh của cuộc sống người bệnh ở cộng đồng địa phương. Nghề nghiệp, văn hoá, môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chăm sóc người bệnh. Bác sĩ gia đình phải biết được bệnh nào hoặc vấn đề sức khoẻ nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng. Điều này rất quan trọng vì sẽ liên quan đến việc chẩn đoán và quyết định về giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ. Bác sĩ gia đình có thể sử dụng nhiều nguồn trong cộng đồng để cung ứng chăm sóc tối ưu nhất. Bác sĩ gia đình phải rộng về thực hành, và sâu về kiến thức. Có được như vậy thì hiệu quả của hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu mới được phát huy. 

Biểu hiện của nguyên lý thực hành định hướng cộng đồng là:

Bác sĩ biết người bệnh làm nghề gì, và nơi làm việc của họ.

Bác sĩ sử dụng nguồn lực của cộng đồng.

Bác sĩ sử dụng hiểu biết về tần xuất bệnh của cộng đồng trong chẩn đoán.

Bác sĩ cũng là một thành viên tích cực trong cộng đồng.

Chẩn đoán và điều trị được thực hiện trên cơ sở những điều kiện kinh tế, xã hội, tập quán, tâm lý và lối sống của người bệnh tại cộng đồng 

Chăm sóc sức khỏe định hướng gia đình 

BSGĐ thừa nhận ảnh hưởng, bệnh tật lên gia đình người bệnh và ngược lại, từ đó ứng dụng nó như công cụ chẩn đoán và hỗ trợ điều trị cho người bệnh. Do đó cần khảo sát bất thường gia đình theo ngành dọc với cây phả hệ, theo hệ ngang với điểm số APGAR và vị trí của họ trong gia đình cũng tiên đoán khủng hoảng với vòng đời và công cụ SCREEM cho phép khảo sát ảnh hưởng gia đình, môi trường lên người bệnh và ngược lại, từ đó xác định nguy cơ và kế hoạch can thiệp sát hợp cho từng khách hàng và gia đình họ.

Thực hành Y học gia đình tập trung vào các vấn đề sức khoẻ của cá nhân trong ngữ cảnh hoàn cảnh gia đình của người bệnh, trong hệ thống văn hoá xã hội của họ và hoàn cảnh mà ở đó người bệnh sống và làm việc. Bác sĩ gia đình coi người bệnh như những thành viên của các hệ thống gia đình và thừa nhận sự ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như gia đình đến bệnh tật. Bác sĩ gia đình được đào tạo để làm việc với các gia đình. Một gia đình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà người bệnh trông mong ở họ sự hỗ trợ.

Biểu hiện của việc chăm sóc định hướng gia đình là:

Sử dụng các số liệu: bản đồ gen, sơ đồ gia đình, tình trạng gia đình. - Sử dụng những điều kiện của gia đình hỗ trợ chăm sóc người bệnh.

Ảnh hưởng của bệnh đến các thành viên trong gia đình và ngược lại

Áp dụng các nguyên lý cơ bản của y học gia đình vào công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

 Chuyên ngành YHGĐ với đặc trưng lấy người bệnh làm trung tâm chứ không chỉ quan tâm đến một bệnh/ vấn đề sức khỏe cụ thể nào đó. Các dịch vụ được tổ chức xoay quanh con người, chính họ là đối tác trong CSSK của bản thân.

Với đặc trưng lấy người bệnh làm trung tâm, thể hiện sự thay đổi từ việc tập trung vào chăm sóc lâm sàng dựa trên một phương pháp tiếp cận điều trị bệnh tật sang việc CSSK mang tính chất toàn diện cho người bệnh. Chuyên ngành YHGĐ áp dụng nguyên tắc này như một động lực thúc đẩy việc cung cấp các dịch vụ CSSK và chất lượng của các dịch vụ này. Đặc tính lấy người bệnh làm trung tâm chú trọng đến các yếu tố: 

Xác định vấn đề về bệnh lý của người bệnh; 

Hiểu người bệnh cả chi tiết và tổng thể. 

Tìm kiếm phương pháp điều trị hiệu quả đối với từng người bệnh (cá thể hóa từng người bệnh cụ thể cho phù hợp). 

Chú trọng lồng ghép công tác dự phòng và nâng cao sức khỏe. 

Cải thiện mối quan hệ giữa người bệnh và bác sĩ trong quá trình quản lí sức khỏe liên tục.

Về cơ bản, nguyên lý YHGĐ chỉ có một, song hệ thống y tế của các quốc gia lại rất khác nhau. Việc áp dụng dịch vụ BSGĐ vào hệ thống y tế của từng quốc gia sẽ có những điểm khác biệt nhất định. Tuy nhiên, điểm chung của dịch vụ BSGĐ ở tất cả các quốc gia là:

Là nơi tiếp cận đầu tiên của người dân với hệ thống y tế, gắn liền với khu vực địa lý mà người dân sinh sống.

BSGĐ là những bác sĩ thực hành lâm sàng đa khoa, đóng vai trò “người gác cổng” của hệ thống y tế, chịu trách nhiệm khám, điều trị, dự phòng bệnh tật, theo dõi quản lý sức khoẻ toàn diện, liên tục cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng cả về thể chất và tinh thần.

BSGĐ lập hồ sơ quản lí sức khoẻ cho từng cá nhân từ lúc sinh ra đến lúc qua đời. 

Dù có những sự khác biệt giữa các quốc gia, đặc trưng cơ bản và thuộc tính của BSGĐ vẫn tương tự như nhau trên toàn thế giới. Điều này cho phép các BSGĐ có thể đóng góp tối đa vào sự phát triển của hệ thống y tế. Các BSGĐ cần có những kỹ năng, kiến thức lâm sàng nhạy bén để có thể giải quyết nhiều vấn đề khác nhau trong quá trình CSSK. Họ thường chăm sóc người bệnh với những bệnh lý chưa được phân loại, do đó phải phân biệt được những biểu hiện sinh lý bình thường với các bệnh lý ở giai đoạn sớm. Điều này đòi hỏi họ phải được đào tạo một cách đặc biệt để có chuyên môn trong việc xử lý những vấn đề thường gặp trong cộng đồng, xác định được những vấn đề mà mình không thể giải quyết được và chuyển người bệnh khi có chỉ định. Cũng như tất cả bác sĩ chuyên ngành khác, BSGĐ cần được cập nhật các kiến thức mới về y khoa, duy trì những kỹ năng chẩn đoán và điều trị. Để có thể phát triển được những kỹ năng này, vấn đề đào tạo BSGĐ tại các nước được diễn ra trong môi trường tiếp xúc đầu tiên nơi mà các kiến thức và kỹ năng của họ có thể được thực hành một cách nhuần nhuyễn. Bên cạnh đó, BSGĐ cần được đào tạo cách để cải thiện khả năng tiếp cận với nhiều nhóm đối tượng khác nhau, với các phong tục tập quán và yếu tố văn hóa khác nhau.

Mặc dù các BSGĐ trên toàn thế giới có nhiều điểm chung, phạm vi của dịch vụ thực hành của các BSGĐ có sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia và cộng đồng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Những dịch vụ được cung cấp bởi các BSGĐ phụ thuộc vào tần suất lưu hành của các bệnh lý và vấn đề sức khỏe của người dân trong cộng đồng, tổ chức của hệ thống y tế, sự sẵn có của các nguồn lực (trang thiết bị tại phòng khám, các nguồn cung cấp, khả năng chi trả,…), chương trình đào tạo, chức năng, nhiệm vụ của BSGĐ được quy định ở mỗi nước, khả năng tổ chức và tài chính cho các dịch vụ sức khỏe.

Hiện nay tại Việt Nam, có hiện tượng quá tải ở các cơ sở y tế tuyến trên (đặc biệt là tuyến trung ương). Người bệnh thường đến cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên mà không sử dụng y tế tuyến cơ sở, dẫn đến nhiều hệ lụy xấu không đáng có. Nếu y tế tuyến cơ sở đảm bảo số lượng và chất lượng sẽ cho phép giải quyết 80 - 90% nhu cầu CSSK của người dân trong cộng đồng. Các bệnh viện tuyến trên cần dành thời gian điều trị cho các ca bệnh nặng đúng với vai trò của cơ sở y tế chuyên sâu. Một nghiên cứu tại Anh cho thấy nếu tăng thêm một BSGĐ cho cộng đồng dân cư với khoảng 10.000 người dân, sẽ làm giảm 6% tỷ lệ tử vong chung. Các chỉ số sức khỏe đều được cải thiện khi chuyên ngành YHGĐ phát triển như giúp làm tăng tuổi thọ và giảm tỷ lệ tử vong. Về mặt xã hội, chuyên ngành YHGĐ giúp tiết kiệm được nhiều công sức và tiền của của cá nhân, gia đình và xã hội do được dự phòng ngay tại hộ gia đình nên nhiều bệnh tật không phát sinh. Việc phát hiện và điều trị bệnh sớm giúp giảm gánh nặng chi phí so với việc điều trị bệnh ở giai đoạn muộn. Ở góc độ rộng hơn, chuyên ngành YHGĐ mang ý nghĩa nhân văn, đảm bảo cho sự phát triển kinh tế và xã hội một cách bền vững.

Tài liệu tham khảo

Bộ môn Y học gia đình. Trường Đại học Y Hà Nội: Thực hành Y học gia đình trong chăm sóc sức khỏe ban đầu (2012). Nhà xuất bản Y học.

Trung tâm đào tạo bác sĩ gia đình. Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh: Y học gia đình (2012). Nhà xuất bản Y học 2012

Bộ Y tế (2019): Thông tư số 21/2019/TT-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2019 của Bộ trường Bộ

Y tế về hướng dẫn thí điểm về hoạt động y học gia đình

Bộ Y tế (2016).Quyết định số 1568/QĐ-BYT ngày 27 tháng 4 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Phê duyệt kế hoạch nhân rộng và phát triển mô hình phòng khám bác sỹ gia đình tại  Việt  Nam giai đoạn 2016-2020

Bộ Y tế (2015).Thông tư 33/2015-TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế “Hướng dẫn chức năng của Trạm Y tế xã , phường, thị trấn”.

Quyết định số 2348/QĐ-TTg ngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án Xây dựng và phát triển mạng lưới y tế c ơ sở trong tình hình mới.