Hiếm muộn 16/04/2020 Ths.Bs. Nguyễn Xuân Quý Với các thông tin của bài “Thai nghén thất bại sớm: dấu hiệu lâm sàng và siêu âm mà bệnh nhân hiếm muộn cần biết” sẽ giúp bệnh nhân hiếm muộn nhận biết thai của mình phát triển có bình thường hay không, các dấu hiệu thai dọa sảy, thai ngưng tiến triển trong tử cung, … để bệnh nhân bớt hoang mang, lo lắng về tình trạng thai nghén của mình. Triệu chứng lâm sàng thường thấy của thai nghén thất bại sớm là ra huyết âm đạo và đau bụng âm ỉ. Những triệu chứng này cũng thường gặp trong trường hợp thai nghén đang tiến triển (đã có hoạt động tim thai) nhưng bị động thai. Siêu âm giúp xác định chẩn đoán thai nghén thất bại sớm với ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Không được kết luận thai nghén thất bại sớm (hay còn là thai ngừng tiến triển) khi siêu âm không thấy hoạt động tim thai nhưng chiều dài đầu mông CRL < 7 mm Chẩn đoán trứng trống khi siêu âm không thấy sự hiện diện của cả yolk sac lẫn phôi thai với đường kính túi thai MSD ≥ 25 mm  Ngoài 4 dấu hiệu về siêu âm chẩn đoán chắc chắn thai nghén thất bại sớm kể trên, các trường hợp dưới đây chưa thể chẩn đoán thai nghén thất bại sớm mà phải cần theo dõi thêm:
Phát hiện thai sớm trong buồng tử cung được xem là bước đầu rất quan trọng của quản lý thai nghén. Hiện nay, siêu âm và các xét nghiệm định tính, định lượng β-hCG giúp chẩn đoán thai sớm và các bất thường với độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao để có phương pháp điều trị và xử lý kịp thời. Hình ảnh siêu âm bình thường của thai sớm trong buồng tử cung. Hình ảnh đầu tiên nhìn thấy có dạng túi trống âm nằm trong niêm mạc tử cung, có đường kính khoảng 2-3mm qua siêu âm đầu dò âm đạo, tương ứng với tuổi thai 4,5- 5 tuần. Tốc độ tăng trưởng đường kính trung bình khoảng 1,13mm/ngày. Thai đôi khác trứng có thể nhìn thấy hai túi trống âm trong buồng tử cung. Túi trống âm gồm có hai phần: Vùng trung tâm không hồi âm (khoang cơ thể ngoài phôi) và vùng ngoại vi có hồi âm (vòng nguyên bào nuôi). Bao quanh bởi nội mạc tử cung. Vị trí lệch tâm so với trục niêm mạc tử cung. Túi noãn hoàng (yolksac): Là cấu trúc trong thai sớm nhất được thấy trên siêu âm, để xác định chắc chắn đó là túi thai thật (phân biệt với định nghĩa túi thai giả). Đây là hệ thống vận chuyển chính của mẹ- thai trước khi có hệ thống tuần hoàn nhau thai phát triển đầy đủ. Thường xuất hiện ở tuổi thai khoảng 5-5,5 tuần.
Có dạng một cấu trúc hình tròn 3-5mm, thường nằm lệch trong túi thai. Thời kì đầu trên siêu âm có thể nhìn thấy dưới dạng hai đường thẳng song song, biểu thị cạnh trước và thành sau, chứ không phải là một hình tròn rời rạc. Phôi thai: Bắt đầu nhìn thấy ở tuổi thai khoảng 6 tuần dưới dạng cấu trúc có chiều dài khoảng 1-2mm, nằm ở ngoại vi của túi noãn hoàng. Chiều dài phôi được đo từ đầu (đỉnh) đến mông hay gọi là chiều dài đầu- mông (CRL). Đây là phép đo đánh giá tuổi thai chính xác nhất trong 12 tuần đầu của thai kỳ . Từ 6,5 -10 tuần tuổi thai, thường đường kính trung bình túi ối lớn hơn 10% so với CRL. Từ tuần thứ 10, nước tiểu của thai nhi bắt đầu sản xuất và vào khoang ối, làm khoang ối mở rộng hơn, phát triển nhanh hơn khoang màng đệm, hợp nhất với màng đệm ở tuần 14-16.
Tim thai: Nhịp tim thai bắt đầu hoạt động vào khoảng tuần thứ 6 thai kì. Có thể quan sát được qua đầu dò âm đạo từ khi phôi có kích thước >=2mm. Tuy nhiên có 5-10% trường hợp CRL từ 2-4mm vẫn chưa thấy hoạt động tim thai. Siêu âm đường bụng thấy chậm hơn khoảng 1 tuần. Trong những trường hợp thai sớm khi chưa nhìn rõ các cấu trúc của thai, chẩn đoán thai trong buồng tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố: hình dạng túi thai không rõ ràng, chất lượng máy siêu âm, chủ quan của bác sĩ siêu âm. Các thuật ngữ như “ túi thai trống”, “màng rụng đôi” hay ngay cả “túi thai giả” đều không thể khẳng định hay loại trừ thai trong tử cung. Bệnh nhân không có triệu chứng, khuyến cáo đợi cho đến khi thấy có phôi bên trong mới khẳng định là túi thai thật. Thai sớm bất thường và sự kết hợp chẩn đoán với β-hCG Nồng độ β-HCG liên quan đến tuổi thai. Trong giai đoạn sớm của thai kỳ β-hCG tăng >= 53% sau 48h. Nếu tăng không đủ có thể nghĩ tới thai bất thường. Tuy nhiên có 15% thai trong tử cung có β-hCG tăng <53% và 17% thai ngoài tử cung tăng β-hCG gấp đôi. Vì vậy kết hợp với siêu âm chẩn đoán là rất quan trong để xác định vị trí làm tổ của thai. Siêu âm đường âm đạo thấy hình ảnh đầu tiên của túi thai tương ứng β-hCG =1500- 2000 mIU/mL với độ nhạy gần 100%. Thai sớm không rõ vị trí: Thai sớm chưa vào buồng tử cung: Bệnh nhân thử que thử thai (+) hoặc định lượng β-hCG >100 mUI/mL nhưng trên siêu âm chưa thấy hình ảnh túi thai, chỉ thấy có dày niêm mạc tử cung cần theo dõi sát triệu chứng, hình ảnh siêu âm và định lượng theo dõi sự phát triển của β-hCG để phân biệt rõ với thai ngoài tử cung hay thai nghén thất bại sớm: Thai ngoài tử cung: Chiếm khoảng 1-2% tổng số thai kỳ. Dấu hiệu túi thai có hình ảnh túi noãn hoàng và phôi thai cho phép loại bỏ trường hợp thai ngoài tử cung, trừ trường hợp xảy ra vừa thai trong vừa thai ngoài là hiếm gặp ( khoảng 1/4000). Các vị trí chửa ngoài: vòi trứng (hay gặp), đoạn kẽ, trong ổ bụng…Trên siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung, thay vào đó có thể có hình ảnh một khối nằm cạnh tách biệt với tử cung và buồng trứng. Trường hợp điển hình thấy trong khối chửa ngoài có đầy đủ cấu trúc túi thai như túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai.
Thai nghén thất bại sớm: Thai ngừng phát triển: Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2015) đã đưa ra khuyến cáo chẩn đoán dựa trên SRU (Society of Radiologists in Ultrasound, 2012)
MSD: đường kính trung bình túi thai Sảy thai sớm tự nhiên hoàn toàn: Trên siêu âm không thấy hình ảnh của thai mà chỉ có thể thấy được ít dịch trong buồng tử cung. Sảy thai sớm không hoàn toàn: khi quá trình sảy thai xảy ra nhưng sự ra thai không hoàn toàn và vẫn còn phần mô vẫn nằm trong buồng tử cung. Trên siêu âm thấy hình ảnh khối hỗn hợp âm nằm trong buồng tử cung. Cấu trúc này gồm các mảnh vụn của sản phẩm thụ thai và máu. Hoạt động chế tiết của β-hCG của các thành phần này rất thay đổi. Định lượng hCG hầu như không có giá trị trong trường hợp này. Một số hình ảnh bất thường khác phát hiện trong thời kỳ thai sớm: Bác sỹ Ngô Kiều Trang, Khoa C8-C |
