GIỚI THIỆU
- Lịch sử hình thành
- Sơ đổ tổ chức
- Các khoa/ phòng
- Thư viện
- Văn bản bệnh viện
HOẠT ĐỘNG BỆNH VIỆN
- Khám chữa bệnh
- Ghép tế bào gốc
- Ngân hàng máu
- Ngân hàng tế bào gốc
- Bản tin BTH
- Thông cáo báo chí
- Quan hệ Quốc tế
- Lịch họp
DỊCH VỤ
- DNA huyết thống
- Dịch vụ máu cuống rốn
- Giữ hồng cầu đông lạnh
- Khám chữa bệnh
- Xét nghiệm
- HLA
- Đào tạo - Chỉ đạo tuyến
Y HỌC THƯỜNG THỨC
- Điểm tin bệnh
- Dinh dưỡng
- Bệnh lý huyết học
- Truyền thông giáo dục sức khỏe
- Tạp chí APBMT
TIN TỨC - SỰ KIỆN
- Điểm tin
- Hội nghị - Hội thảo
- Hoạt động Đảng và tổ chức Đoàn thể
- Bảng giá dịch vụ
- Câu lạc bộ bệnh nhân
- Tin tức vận động hiến máu
- Câu lạc bộ hiến máu
- Cập nhật kỹ thuật
- Lịch hiến máu
- Tuyển dụng
HỎI ĐÁP
TỔNG QUÁT GIẢI PHẪU BỆNH - BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY (AML)
1. ĐỊNH NGHĨA
Những bệnh ác tính do clone của tế bào tạo máu gốc. Tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non chiếm ≥ 20% tế bào có nhân trong máu ngoại biên hoặc trong tủy xương.
2. PHÂN LOẠI AML THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI WHO 2008:
2.1/ Bạch cầu cấp dòng tủy với những nhiễm sắc thể bất thường đặc hiệu (Acute myeloid leukamia with recurrent genetic abnormalities):
- Bạch cầu cấp dòng tủy với chuyển vị ( 8;21) [AML with ( 8;21) (q22;q22) ; RUNX1-RUNX1T1]
- Bạch cầu cấp dòng tủy với đảo vị hoặc chuyển vị (16) [AML with inv (16) (p13.1,q22); CBFB-MYH11]
- Bạch cầu cấp với chuyển vị (15;17) [Acute promyelocytic leukemia with t (15;17) (q22;q120, PML- RARA]
- Bạch cầu cấp với chuyển vị (9;11) [AML with t(9;11) (p22,q23) ; MLLT3-MLL]
- Bạch cầu cấp với chuyển vị (6;9) [AML with t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214]
- Bạch cầu cấp với đảo vị hoặc chuyển vị (3) [AML with inv(3)(q21;q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EV11]
- Bạch cầu cấp với chuyển vị (1:22) [AML (megakaryoblastic) with t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1]
- Đề nghị : Bạch cầu cấp dòng tủy với đột biến NPM1 (AML with mutated NPM1)
- Đề nghị : Bạch cầu cấp dòng tủy với đột biến CEBPA (AML with mutated CEPBA)
2.2/ Bạch cầu cấp dòng tủy với những thay đổi liên quan đến loạn sinh tủy (AML with myelodysplasia-related changes)
2.3/ Những bệnh ác tính của tủy xảy ra sau điều trị ( Therapy-related myeloid neoplasm) Bạch cầu cấp không đặc hiệu (AML not otherwise specified)
- Bạch cầu cấp dòng tủy có độ biệt hóa tối thiểu (M0) (AML with minimal differentiation)
- Bạch cầu cấp dòng tủy không trưởng thành (M1) (AML with no maturation)
- Bạch cầu cấp dòng tủy trưởng thành (M2) (AML with maturation)
- Bạch cầu cấp dòng tủy và dòng mono (M4) (Acute myelomonocytic leukemia)
- Bạch cầu cấp dòng mono (M5) (Acute monoblastic/monocytic leukemia)
- Bạch cầu cấp dòng hồng cầu (M6) (Acute erythroid leukemia)
- Bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu (M7) (Acute megakaryoblastic leukemia)
- Bạch cầu cấp dòng basophils (Acute basophilic leukemia)
- Tăng sinh cấp toàn bộ tủy với xơ tuy đi kèm (Acute panmyelosis with myelofibrosis)
3. NGUYÊN NHÂN :
Cơ địa được xem là nguyên nhân góp phần tạo nên bạch cầu cấp như: hội chứng Down, nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp tăng 10-20 lần, nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu tăng hơn 500 lần.Thiếu máu Fanconi. Một số những bệnh di truyền hiếm gặp khác cũng có tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp. Môi trường cũng là nguyên nhân gây bệnh bạch cầu cấp. Các yếu tố môi trường gồm nhiễm Phóng xạ, xạ trị, hóa trị, chất hóa học như Benzene,… bên cạnh đó Tiền căn về những bệnh tạo máucũng là một trong những nguyên nhân gay bạch cầu cấp như Hội chứng loạn sinh tủy, những bệnh tăng sinh tủy, những bệnh loạn sinh/tăng sinh tủy đều có nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
4. SINH LÝ BỆNH:
Do sự tích tụ của nhiều đột biến gene. Các đột biến được chia làm hai loại gồm loại một là những dấu hiệu của tiền tăng sinh, ví dụ : FLT3, NPM1, KIT và loại hai là những bất thường trong quá trình trưởng thành, ví dụ : PML-RARA, CEBPA, RUNX1-RUNX1T1.
5. DỊCH TỄ HỌC:
Tuổi: Độ tuổi của bệnh nhân bạch cầu cấp có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, tuổi trung bình là 63 tuổi, tỉ lệ bạch cầu cấp dòng tủy trên tổng số bệnh bạch cầu cấp gia tăng với tuổi. Bạch cầu cấp dòng tủy chiếm 80% bạch cầu cấp ở người lớn tuổi. Một số bệnh thường hay gặp ở người lớn tuổi hơn các lứa tuổi khác như bạch cầu cấp dòng tủy với những thay đổi liên quan đến loạn sinh tủy. Một số bệnh thường hay gặp ở tuổi trẻ hơn các lứa tuổi khác như bạch cầu cấp với những nhiễm sắc thể bất thường đặc hiệu [t(15;17); t(8,21);inv (16)/t(16;16); t(9;11)] và bạch cầu cấp với chuyển vị (1:22) thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi.
Tần suất bệnh: Khoảng 3,4/100.000 người, Ở Mỹ có khoảng 10.000 trường hợp mới mỗi năm.
Diễn tiến tự nhiên: Có diễn tiến lâm sàng nhanh
6. LÂM SÀNG:
Những triệu chứng như mệt mỏi (thiếu máu), xuất huyết ( giảm tiểu cầu ), nhiễm trùng (giảm bạch cầu đa nhân). Những biểu hiện ngoài tủy như U, nốt ở da, phì đại nướu răng, sarcoma tủy.
7. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ:
Bất thường về gene, tiền sử có nhận hóa trị và / hoặc xạ trị, tiền căn về các bệnh tạo máu khác (như hội chứng loạn sinh tủy), bệnh nhân lớn tuổi (>60), tăng LDH.
8. YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN:
Những yếu tố cần thiết để chẩn đoán bạch cầu cấp trong tất cả trường hợp như máu ngoại biên và/hoặc mẫu hút tủy và / hoặc mẫu sinh thiết tủy, dấu ấn miễn dịch, di truyền học, bệnh sử hoàn chỉnh và chính xác, tiền sử có nhận hóa trị và/hoặc xạ trị, tiền căn về các bịnh tạo máu khác (như hội chứng loạn sinh tủy).
Những yếu tố cần được bổ sung tùy theo từng trường hợp gồm hóa tế bào, FISH (nếu karyotype không thành công, Một số bất thường ẩn không thể phát hiện bằng karyotype), Sinh học phân tử ( Karyotype bình thường : FLT3,NPM1,CEBPA …Karyotype bất thường : tùy từng bịnh viện, tùy những phát hiện mới, tùy phác đồ điều trị ….).
9. GIẢI PHẪU BỆNH:
a/ Cách tính phần trăm (%) tế bào non:
- Lam máu ngoại biên: Đối với lam máu ngoại biên, chúng ta xét tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non trên 200 bạch cầu.
- Lam hút tủy: Đối với lam hút tủy không có bệnh khác đi kèm, chúng ta cũng xét tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non trên 500 tế bào có nhân không, kể cả tế bào của bệnh đi kèm (như tương bào trong đa u tuy, lympho bào trong bạch cầu mãn dòng lympho).
b/ Đặc điểm tổng quát về các loại tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non:
- Nguyên tủy bào (Myeloblasts):Bào tương có hạt ưa azure và/hoặc que Auer (Hình 1)
- Nguyên bào mono (monoblasts) : Kích thước lớn, bào tương có màu xám pha lẫn xanh da trời, có thể có hạt ưa azure mịn. (Hình 2).
- Nguyên mẫu tiểu cầu (megakaryoblasts): Bào tương có nhú hoặc có những mảnh vỡ của tương bào, nhưng không đặc hiệu (Hình 3)
- Tiền tủy bào (promyelocytes): Chỉ được xem là tế bào non trong bạch cầu cấp tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia). Nhân có một hoặc hai thùy. Bào tương có nhiều hạt hoặc không có hạt. Có thể có nhiều que Auer (tế bào bó củi, Faggot cells). (Hình 4)
- Tiền mono bào (promonocytes): Bào tương có màu xanh da trời pha lẫn màu xám. Nhân có nhiễm sắc chất mịn. Màng nhân xếp nếp (Hình 5)
- Nguyên bào hồng cầu (erythroblasts): Chỉ được đếm như tế bào non trong bạch cầu cấp dòng hồng cầu, bào tương có màu kiềm đâm và có thể có không bào bao quanh nhân. (Hình 6)
c/ Lam máu ngoại biên:
- Thường có bất thường về công thức máu như giảm hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu đa nhân. Sự hiện diện và % của tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non.
- Quan sát hồng cầu để đánh giá tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
d/ Lam tủy hút ( tủy đồ):
- Yêu cầu lam tủy giàu tế bào và nhuộm đẹp.
- Đánh giá phần trăm (%) tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non, đặc điểm loạn sinh ở cả ba dòng để nhận diện bạch cầu cấp dòng tủy với những thay đổi liên quan đến loạn sinh tủy, gia tăng tế bào mast hoặc tế bào mast bất thường vì bệnh của tế bào mast có thể xảy ra đồng thời với bạch cầu cấp dòng tủy.
Một số hình ảnh tế bào non ( blast) của các type bạch cầu cấp dòng tủy.
e/ Lam tủy sinh thiết (H&E):
- Yêu cầu phải đủ kích thước và nhuộm đẹp.
- Nhận diện tế bào non hoặc tế bào tương đương với tế bào non bằng cách sử dụng hóa mô miễn dịch nếu cần.
- Những điểm cần lưu ý như không phải tất cả tế bào non đều dương tính với CD34, đặc biệt là bạch cầu cấp tiền tủy bào, nguyên mẫu tiểu cầu , nguyên bào mono, tiền mono bào và nguyên hồng cầu. Hóa mô miễn dịch không nhạy cảm bằng dấu ấn miễn dịch.
- Đánh giá loạn sinh của mẫu tiểu cầu. Đánh giá những bệnh lý đi kèm như bệnh tế bào mast, những bệnh lý khác.
f/ Hóa tế bào:
Myeloperoxidase (MPO):
- Nếu dương tính, xác định dòng tủy, nhưng nếu âm tính chúng ta vẫn không loại trừ được dòng tủy. Khoảng 5% bạch cầu cấp dòng mono có thể có rải rác vài hạt MPO (+).
Esterase không đặc hiệu:
- Nếu dương tính chúng ta xác định dòng mono, nhưng nếu âm tính chúng ta vẫn không loại trừ được dòng mono.
g/ Hóa mô miễn dịch (HMMD):
- Hữu ích nếu dấu ân miễn dịch (Flowcytometry) không thành công hoặc không được thực hiện. Nói chung, hóa mô miễn dịch ít marker hơn dấu ấn miễn dịch. Tuy nhiên, hóa mô miễn dịch có một số marker mà dấu ấn miễn dịch không có như CD 68 dùng để xác định dòng tủy và dòng mono hay Lysozyme xác định dòng mono và CD31 xác định dòng mẫu tiểu cầu.
11. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
a/Tác dụng phụ của Granulocyte Colony-stimulating Factor (GCF)
- Tế bào non có thể có hơn 20% trên mẫu tuy có mật độ tế bào thấp
- Hiện tượng thoáng qua, không có “clone”, không có que Auer
b/ Tế bào non trong giai đoạn cấp tính của bệnh tủy có trước, cần có bệnh sử.
12. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH
a/ Dấu ấn miễn dịch (DAMD)
Nên thực hiện ở tất cả trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy trong lần chẩn đoán đầu tiên. Giúp xác đinh dòng tủy. Giúp thiết lập những “dấu ấn” miễn dịch để theo dõi trong tương lai. Những marker của tế bào non như CD34 nhưng không phải tất cả tế bào non đều dương tính với CD34. CD117 xác định tiền mono bào và tế bào mast cũng dương tính. TdT dương tính trong một số ít trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy. Những marker của dòng tủy như MPO, CD13, CD33, những marker của dòng mono như CD14, CD36/CD64, CD163, CD4 ( yếu ), CD33 (mạnh). Những marker của dòng mẫu tiểu cầu như CD31, CD41, CD42b, CD61. Những marker của dòng hồng cầu như Glycorophin A, hemoglobin A, CD 71 (không đặc hiệu).
b/ Di truyền học phân tử
- Di truyền học nên thực hiện ở tất cả các trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy trong lần chẩn đoán đầu tiên. Giá trị về mặt chẩn đoán trong bạch cầu cấp dòng tủy với những nhiễm sắc thể bất thường đặc hiệu. Bên cạnh đó còn có giá trị tiên lượng như nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao.
- Fish thực hiện trong một số trường hợp theo sự gợi ý của hình thái hoặc di truyền học
- Sinh học phân tử thực hiện tùy theo bệnh viện, phác đồ, rất hữu ích trong theo dõi tồn lưu tối thiểu (Minimal residual disease, MRD). Nói chung, trong trường hợp karyotype bình thường, nên kiểm tra những đột biến của FLT3, CEBPA, và NPM1.
13.NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN
1/ Sử dụng GCF như một thành phần trong điều tri bạch cầu cấp dòng tủy: Khó đánh giá tồn lưu bệnh dựa trên số lượng tế bào non
2/ Bạch cầu cấp dòng tủy có số lượng tế bào non thấp (<20%): Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của những bất thường nhiễm sắc thể đặc hiệu [ t(15;17) ; t(8;21); inv (16)/t(16;16)]
3/ Bạch cầu cấp dòng tủy có mật độ tế bào thấp: Ghi nhận >= 20% tế bào non bằng HMMD.
4/ Tăng tiền hồng cầu đáng kể: Loạn sinh tủy bậc cao hay bạch cầu cấp dòng hồng cầu. Bạch cầu cấp dòng hồng cầu thường có nguyên bào hồng cầu là chính. Loạn sinh tủy thường gồm tất cả những giai đoạn khác của dòng hồng cầu . Cần loại trừ những bệnh không ác tính như thiếu chất ( vitamin B12, folate, đồng) hay điều trị với erythropoietin.
5/ Xơ tủy: Thường không hút được tủy. Phải dựa vào HDMD để đánh giá số tế bào non như: CD34,CD117. Cần loại trừ khả năng chuyển giai đoạn từ những bịnh tạo máu có trước.
6/ Bạch cầu mãn hay bạch cầu cấp dòng tủy và mono: Đòi hỏi chất lượng lam và nhuộm đẹp. Tủy thường có số lượng tế bào non cao hơn trong máu.
14. TIÊN LƯỢNG
Bảng 01: Phân loại tiên lượng bạch cầu cấp theo của gene
Nhóm nguy cơ | Bầt thường về gen |
Nguy cơ thấp | t (15;17) t (8;21) inv(16)/t(16;16) |
Nguy cơ trung bình | t(9:11) Karyotype bình thường Tất cả các trường hợp không thuộc nhóm nguy cơ thấp hoặc cao |
Nguy cơ cao | Bất thường 3q ngoại trừ t(3;5) Add(5q), del(5q), -5 Add(7q), del(7q), -7 t (6;11) t (10;11) t (11q23) ngoại trừ t(9;11) và t(11;19) t (9;22) -17, del(17p) Bất thường phức tạp (=,>4) |
15. TƯỜNG TRÌNH KẾT QUẢ:
- Yêu cầu tối thiểu phải có áp dụng bảng phân loại WHO 2008, sử dụng bảng tóm tắt kết quả của CAP, tường thuật kết quả của những xét nghiệm đặc biệt bao gồm những yếu tố chẩn đoán và tiên lượng.
- Thông báo kết quả bằng cách gọi điện thoại thông báo với bác sĩ lâm sàng càng sớm càng tốt, những trường hợp chẩn đoán mới, tái phát bất ngờ, nghi ngờ bạch cầu cấp tiền tủy bào (APL), có đông máu nội mạch lan tỏa đi kèm.
16. TÀI LIỆU THAM KHẢO :
[01] . Carla S. Wilson, MD, PhD (2012). Overview of acute myeloid leukemia. In: Reichard, Kaaren K.M.D, 1stedition, 9-114-119. Amirsys Publishing, Inc. Canada
[02] . WHO (2008). Acute myeloid leukemia, not otherwise specified. In:D.A. Arber el al. World Health Organization classification of Tumours of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues , 4th edition, pp 130-140. International Agency for Research on Cancer, Lyon
LÊ THANH TÚ
LÊ THANH TÚ
TIN KHÁC
- NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ UNG THƯ HẠCH 1/2/2021
- ASH 2020: BỔ SUNG MYCOPHENOLATE VÀO STEROID CÓ LỢI CHO VIỆC ĐIỀU TRỊ GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH MỚI CHẨN ĐOÁN 1/2/2021
- THIẾU MÁU THIẾU SẮT 6/1/2021
- EINSTEIN-JR : NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG RIVAROXABAN Ở TRẺ EM BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 5/1/2021
- BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN TRONG ĐA U TỦY 5/6/2020